食管癌调强放疗.pptVIP

概述 食管癌的治疗主要包括手术、放疗和化疗，其中放疗是重要的方法之一。80%左右的食管癌患者在整个病程中需要做放疗。 放疗的方式包括普通放疗、适形放疗（3D-CRT）、调强放射治疗(IMRT)及图像引导放射治疗(IGRT)。 食管癌调强放疗 调强放疗 靶区确定 危及器官 评价治疗计划 验证 放疗副反应 调强放射治疗 调强放射治疗（IMRT） ★放射剂量分布在三维方向上与靶区一致； ★靶区内各点的剂量强度可以进行调节（逆向计划设计与治疗方案优化，使靶区内得到更为确定的放疗剂量而周围正常组织的受量减少）。 图像引导放射治疗 图像引导放射治疗（IGRT) ： 将放射治疗机和成像设备结合在一起，在治疗时采集有关的图像信息，确定治疗靶区和重要器官的位置和运动，检测和校正放疗时肿瘤和正常组织运动所引起的误差，使放射治疗更加准确。 颈段及胸上段食管癌的特殊性 与皮肤距离的变化：食管自颈部到胸上段与皮肤的距离差异很大,病人仰卧时,颈段食管距颈前表皮的距离最近,约3-4cm,进入胸腔以后, 与前胸部皮肤之间的距离约9-10cm 。 与脊柱距离的变化：食管壁后缘到脊髓前缘的距离,颈段平均约2cm ,胸上段平均约2.75cm。常规治疗中放射治疗颈胸交界食管癌常使用两个前斜野交角照射,食管和脊髓接受的剂量不均匀,最高与最低剂量相差较大,不符合肿瘤放疗剂量学原则 调强放疗的优越性 与普通放疗相比：常规治疗中放射治疗颈胸交界食管癌常使用两个前斜野交角照射,食管和脊髓接受的剂量不均匀,最高与最低剂量相差较大,不符合肿瘤放疗剂量学原则。 调强放射治疗(IMRT)的优势：应用物理手段优化靶区剂量分布,可以实现高剂量的等剂量线面与靶体在三维空间上的形状一致,靶区之外的剂量迅速下降，在不增加正常组织并发症的前提下,提高肿瘤的照射剂量和局部控制率。 食管癌调强放疗 调强放疗 靶区确定 危及器官 评价治疗计划 验证 放疗副反应 国内基础研究 靶区勾画是调强放疗重要的一个环节，面临困局： 1. CTV外扩范围过大，必然会造成周围危及器官受量升高，影响剂量的提升，进而可能降低肿瘤局部控制率； 2. CTV外扩范围过小，靶区遗漏，局部复发。 原发病灶病理研究 近端每cm范围浸润转移阳性率：阳性率随着距肿瘤边缘距离的增加而降低，但3cm组出现浸润转移的概率仍较高，为4.8%，至4cm组仍有3.6%的阳性发现。 原发病灶病理研究 原发病灶病理研究 结论 1. 食管癌放疗靶区： A.包括95%的浸润转移病灶CTV应在GTV基础上纵向上放3cm，下放4cm； B. 包括90%的浸润转移病灶则需在GTV基础上向上、下均外放3cm。 2. 食管鳞癌组织有易于上行浸润转移的倾向。 3. 在靶区勾画时要综合考虑病理特征对靶区范围的影响。 臧茹琨，宋轶鹏等.病理特征在食管鳞癌放疗临床靶体积外放边界确定中价值。中华放射肿瘤学杂志。2011, 20(4): 297－300. 食管癌的诊疗方法在靶区确定中的作用 X线钡餐透视 胃镜 CT扫描 PET-CT MRI 食管腔内超声 食管钡餐用于靶区确定 食管的钡餐检查主要依据管壁隆起、粘膜破坏和官腔狭窄梗阻情况 结合病变蠕动异常做靶区确定的部位 食管癌大多从粘膜开始逐渐浸润至肌层 部分只在粘膜下生长的病变钡餐无帮助 钡餐定位显示的肿瘤长度往往比CT短 CT用于食管癌靶区确定是调强放疗的前提 正常食管壁的厚度一般不大于3mm，大于5mm为异常。 CT有良好的密度分辨率能显示肿瘤外侵 能显示淋巴结转移 对食管癌长度的显示不是很理想，炎性反应和肿瘤无明显边界倒是病变比实际长 返流性食管炎食管壁时CT显示也难诊断 放疗中或放疗后伴有水肿时CT显示有时也难以诊断 食管癌淋巴引流区 根据肿瘤分期，给予相应的淋巴引流区照射，对于姑息治疗的患者，不行淋巴引流区照射。 阳性淋巴结 阳性淋巴结：超声检查发现富含血流的淋巴结；CT图像上短径大于1cm、淋巴结融合、包膜外浸润或者中心有坏死；PET/CT阳性的淋巴结。 食管癌调强放疗 调强放疗 靶区确定 危及器官 评价治疗计划 验证 放疗副反应 危及器官 在放疗中应保护的器官有脊髓、肺、心脏和胃。尤其要注意脊髓、肺、心脏。对于有冠心病的老年患者应尽量减少心脏的受量。 危及器官 脊髓：脊髓属于“串行”组织，其放射性损伤主要与其接受的最大剂量相关，但与照射长度也有一定的相关性。比较参数D1（高剂量区1%体积的脊髓所受的最低剂量照射）。 肺：属于“并行”组织，肺损伤的发生与其受照射的体积直接相关，V20、V30和平均剂量与放射性肺损伤发生的概率密切相关，V20小于等于28%，V30小于等于20%，平均肺受量小于等于13Gy。V5的关注程度有所升高，特别是