肌间沟臂丛神经阻滞误伤肺尖致气胸1例.docVIP

精品论文 参考文献 肌间沟臂丛神经阻滞误伤肺尖致气胸1例 李大鹏 赵斌 赵永昌 王晶（山东潍坊市解放军第89医院麻醉科 山东潍坊 261021） 【中图分类号】R745.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0173-01 我院每年实施臂丛神经阻滞(主要是肌间沟和腋路阻滞)6000余例，近年就出现过1例因肌间沟臂丛阻滞时误伤肺尖致气胸者，虽经对症处理，最终病人安然无恙，但意外本身应引起我们的注意；现就本例臂丛麻醉意外简单作一分析介绍。 1 临床资料 患者男性，27岁，因右手机器挤压开放伤急诊入院，拟行右手血管、神经、肌腱探查修复术。入手术室时心电监测示：血压为124/82mmHg；心率76次/分；血氧饱和度为99%，生命征平稳，开放静脉通道后，以0.375%盐酸罗哌卡因注射液（商品名-耐乐品）行肌间沟臂丛神经阻滞，注药后患者无明显不适感，消毒后开始手术。约3小时后，监报仪持续报警，见血氧饱和度降至89%，调整饱和度指夹后，血氧饱和度未见明显升高，给予吸氧，并仔细询问患者，诉有胸闷不适感多时，喘气较前费力，但无其他不适，故未说。胸部听诊发现右侧呼吸音较左侧明显减弱，右上肺部听诊不清，请心胸外科会诊，经询问病史后，考虑穿刺针误伤右肺肺尖，致右侧气胸可能性大（术后经胸片检查证实为右侧气胸，右肺压缩近1/3）。患者术后被转送至心胸外科，并给予胸腔闭式引流，病人情况渐好转，术后回访无明显不适，4天后复查胸片示右肺基本复张，之后转回原收住科室。 2 讨论 患者属于瘦长体型，肺尖位置可能较常人稍高，在行臂丛神经阻滞时，应特别注意这种体型的病人，若穿刺针尖方向向下过深，极易损伤到肺尖而引起气胸。此例病人在发生问题后，虽然给予吸氧，及时行胸腔闭式引流等处理，未发生大的医疗事故，但事情本身应引起注意。 肌间沟入路的选择： （1）肌间沟入路是臂丛神经阻滞中我们最常应用的方法之一，当摆出此种穿刺体位时，头面部不要过度向健侧扭曲，以400左右较为合理，这样既可使前中斜角肌和胸锁乳突肌维持在适当张力下，有利于触摸辨认，又可避免由于颈椎的过度旋转将椎间孔由侧方转向前侧方或前方，给误入椎管创造条件[1]。 （2）肌间沟法阻滞时，一般以左手食指触及肌间沟，确认后固定手指于肌间沟内，从左食指指尖处平行手指方向进针，进针不宜过深，遇到异常阻力立即停针并退至皮下，不可冒进。 （3）在定位时，可先触摸到肩胛舌骨肌，它位于锁骨上方，为一条索状肌肉，较硬，在此肌上1～1.5cm处进针，可减少误伤肺尖的几率。 （4）穿刺时，针尾应向头侧略倾斜，针尖指向对侧肩峰或腋窝方向，不要垂直于皮肤或颈中线进针。也不可随意变动进针方向，以防损伤椎动脉。 （5）注药前一定要反复回抽，以策安全。 3 结论 臂丛阻滞的方法较多，任何一种阻滞方法都有发生意外的可能，所以在麻醉方法的选择上应以安全、有效、简单为原则，但越是操作简单的麻醉方法，意外的发生率也越高[2]。因此，麻醉前一定要备好急救物品，麻醉后要加强监测，随时准备处理意外；对患者实施臂丛麻醉的15-20分钟内，要不断询问患者有无明显不适的感觉，有问题也尽早、尽快的发现，并予以解决，以防止不适的进一步发展，减少甚至避免病人出现更大的风险；发生麻醉意外，特别是高位硬膜外麻醉时，不必过于惊慌，只要保证气道通畅，避免患者缺氧，必要时进行辅助呼吸甚至气管插管控制呼吸，升高血压，维持循环，加速药液代谢等对症处理，待麻醉平面下降后，一般可以转危为安[3]。 手术有大小，麻醉无大小，这是不变的真理；而安全则是麻醉永恒的主题。 参 考 文 献 [1]杜惠斌，倪小庸.肌间沟路臂丛神经阻滞并发高位硬膜外麻醉1例.中国临床医药研究杂志，2006(10X):70-70. [2]杨利民，栾丰年.肌间沟臂丛神经阻滞少见并发症的预防和处理.中国医药导报，2006，3:73. [3]郑世明.临床军医杂志，2008年10月第36卷5期. 问题解释： 1.为何3小时后才发现血氧饱和度降低？穿刺针误伤右肺肺尖致右侧气胸应该当时就表现出有胸闷不适，表现出氧饱和度降低。 2.行肌间沟穿刺的位点如何？当时有没有回抽？有没有回抽到气体？ 答： 1.因当时是晚上接班后，其他房间还有下肢手术，此病人刚打完臂丛麻醉，询问病人已感觉疼痛减轻，未再进一步观察即去其他房间。其间又有急诊手术，故数小时后因监报仪持续报警，才发现患者氧饱和度有下降。我们常规应用的是6号细针头，考虑穿破肺尖后形成了一个小活瓣，故当时未表现出有胸闷不适及氧饱和度