肝外胆管结石外科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 肝外胆管结石外科治疗 刘文彬 解 颖 (黑龙江省中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040) 【中图分类号】R605 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)04-0176-02 【摘要】胆石症在我国是一种常见疾病，资料显示自然人群普查占2.36%～9.42%，其中肝外胆管结石占31.1%。现统计我院10年来成功采用十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合微创治疗肝外胆管结石186例，取得较好疗效，报告如下。 【关键词】肝外胆管结石 腹腔镜 手术 肝外胆管结石包括肝总管结石和胆总管结石，由于结石的可移动性，临床上具体区分肝总管结石和胆总管结石并无实际严格界限意义。胆总管结石可以是原发于胆管系统的所谓原发性胆管结石，其成分是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石；也可能是胆囊结石移位至胆总管，其结构和成分与胆囊结石完全相同，又称继发性胆管结石。 1临床资料 本组患者为1997年1月至2009年1月由我院采用微创方法治疗肝外胆管结石共186例，男82例，女104例；年龄35～85岁，平均年龄59岁；其中单纯肝外胆管结石129例，合并症胆管结石57例。186例患者均有不同程度的胆绞痛发作史，15例伴有梗阻性黄疸，胆管炎等症状，进行常规B型超声检查或CT检查，最后经逆行性胰胆管造影(ERCP)明确诊断 2临床表现 肝外胆管结石的临床表现取决于有无并发感染和梗阻。 (1)腹痛：大多数胆管结石病人都有胆绞痛。这是胆管内结石向下移动，嵌于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管暂时性阻塞，刺激括约肌和胆管平滑肌痉挛所致。腹痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性剧烈刀割样绞痛，可向右后背部放射，同时伴有恶心、呕吐等症状。 (2)寒战、高热：约2／3胆管结石病人在胆绞痛发作后，并发胆管感染而出现寒战和高热。这是因为胆管内压升高，胆管感染逆行扩散，使细菌和毒素通过肝窦到肝静脉，再向上逆行进入血液循环引起全身感染中毒症状。 (3)黄疸：如果胆管结石嵌于Vater壶腹不能松解时，在胆绞痛、寒战、高热过后12～24h，可出现黄疸。黄疸一般较浅，并有波动性。黄疸时常有尿色变深、粪色变浅。 (4)阵发性发作：多数肝外结石病人的胆绞痛和黄疸在发作1周左右缓解。这是因为结石阻塞胆管后，胆管扩张，使嵌于壶腹部的结石能够飘浮上移所致。以后可再次发作。 (5)AOSC的表现：如梗阻不能缓解，病情发展，可导致AOSC的发作。 (6)并发胰腺炎时，可出现相应的症状。 (7)体格检查：剑突下和右上腹深压痛，如炎症严重可有肝区叩击痛，右侧腹直肌紧张，胆囊常不能扪及。出现AOSC时，可有相应的症状。 3.鉴别诊断 (1)以腹痛为主要表现的疾病 ①肾绞痛：肾绞痛始发于腰或肋腹部，向股内侧和会阴部放射，常伴血尿或排尿困难，很少有腹膜刺激征。 ②肠绞痛：多为满腹阵发性绞痛，以脐周为重，恶心、呕吐等消化道症状较重。 若为肠梗阻引起，除呕吐、腹胀及肠鸣音亢进外，严重时还可有腹膜刺激征。 ③肝脓肿：有时可表现为与胆总管结石引起的胆管炎非常类似的症状。 ④肝癌：病程较慢，无急性感染表现，可伴纳差、消瘦。肝脏呈进行性无痛性肿大，表面不平；血清AFP常呈阳性。B超、CT可从形态上明确诊断。 ⑤右下肺炎和急性心肌梗死：有时也需与胆总管结石相鉴别。 (2)以黄疸为主要表现的疾病：主要是与胰头癌、壶腹部癌相鉴别。 4.手术治疗 原发性胆管结石的治疗主要是手术治疗。手术时机应尽量选择在急性炎症的间隙期，病人身体情况较好时。术前应通过B超、PTC或ERCP了解结石的位置和范围，有无胆管狭窄及肿瘤等情况。 (1)手术治疗的原则 ①尽可能在手术中取尽结石。②切除感染的病灶，解除胆管梗阻和狭窄。③保证术后胆管引流通畅，减少结石再生。 (2)手术指征 ①有梗阻性黄疸病史，尤其有Charcot三联症发作史者。②术中触及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。③造影或其他影像学检查显示有胆总管结石。④胆总管扩张直径在1.5cm以上，管壁炎性增厚。⑤胆总管穿刺抽出浓性胆汁、血性胆汁，或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒。⑥有胆管手术史，术后又出现黄疸、胆绞痛、畏寒和发热症状，或经实验室检查和特殊检查有阳性发现者。⑦胆总管坏死穿孔。⑧胆囊内有多枚小结石直径小于胆囊管管径者。