肝移植术前评分的演变与进展.docVIP

精品论文 参考文献 肝移植术前评分的演变与进展 许鹏杰 计勇（通讯作者） 　　（佛山市第一人民医院 广东佛山 361000） 　　【摘要】目的：讨论肝移植术前评分的演变与进展。方法：回顾性分析CTP评分及MELD评分等在肝移植应用中的有关文献。结果：CTP评分及MELD评分均可应用于预测终末期肝病的预后，以决定器官分配的优先顺序，MELD评分较CTP评分有其优势。结论：现肝移植器官评估主要应用MELD评分，但仍需进一步完善。 　　【关键词】CTP评分；终末期肝病模型；肝移植 　　【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）17-0242-02 　　自1963年Starzl施行第一例肝移植，肝移植逐渐成为治疗终末期肝病的主要治疗手段。但由于等待肝移植患者很多，供肝数量有限，如何将有限的供肝分配给最需要的患者，是首先需解决的一个问题。 　　1.CTP评分的提出与发展 　　Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分[1]是临床上常用的对肝硬化患者肝功能储备情况进行评价的一个指标，是在Child分级的基础上改进而来，临床医师通过评估患者肝性脑病、腹水、总胆红素、白蛋白、凝血酶原延长时间等项目并评分，每项1-3分，将得分相加，总分5～6为A级，7～9分为B级，ge;10分为C级。Kamath等[2]用CTP评分评价了失代偿期肝硬化患者3个月的病死率：A级4％、B级14％、C级51％，C统计值(Concordance-statistic)为0.84，说明它可很好预测失代偿期肝硬化患者3个月病死率。1997年美国器官共享网根据美国移植医师协会和美国肝病学会的意见，将等待肝移植的患者分为1级、2A、2B和3级，将CTP评分作为成人终末期肝病患者等待肝移植的标准（表1）。移植顺序为1＞2＞3，级别相同时则按照等待移植时间长短决定。 　　 　　 　　但CTP评分作为肝移植顺序的评分标准，存在不足之处:（1）对肝性脑病、腹水的评分存在较大的主观性及随意性，影响供肝分配的公正、透明原则；（2）CTP评分只分为A、B、C三级，导致存在大量同级别的患者等待供肝，而实际上同级别的患者仍存在病情轻重的差别，此时无有效的排序方法，只能以等待时间长短决定移植顺序；（3）不同的实验室间由于检验方法的不同，得到的PT时间存在差异，导致得出的分数存在差异。Christensen等[3]曾对肝硬化患者的12个变量及Child-Turcotte 分级做了回归分析，认为CTP分级判断预后是不全面的，不是影响生存的重要因素。尽管统计认为并不是每个指标都是生存的独立预测因素，但综合而言，临床实践证明其对终末期肝病的预后有很好的预测作用，且由于简便实用，目前仍广泛将其应用于评价肝硬化患者病情的指标，且在实践应用中对CTP评分做出部分改进，Gitto等[4]通过回顾性分析284例肝硬化患者发现，CTP分级联合血清钠和肾功能（CTP-SRF）能显著提升评分的准确性。 　　2.MELD评分的提出与发展 　　2001年Kamath等提出了新的评价体系，即终末期肝病模型(Model for end stage liver disease，MELD)，公式为：3.8times;log(胆红素(mg/dl)+11.2times;log(INR)+9.6 X log(肌酐mg/dl)]+6.4X(病因：胆汁性或酒精性0；其它1)，根据分数大小预测肝病患者对肝移植的紧迫程度，其数值范围从6分到40分，超过40分与40分同等对待。Kamath[2]等通过研究认为，MELD评分可以较准确的评估终末期肝病患者1周、3月、1年的死亡风险，在判断预后方面优于CTP评分。2002年MELD评分成为美国肝移植器官分配的主要依据。 　　MELD评分是连续的评分，能动态评价患者病情发展变化。它有以下优点：（1）评价指标为统计学分析得到，各指标有合理的权重；（2）各指标均为客观实验数据，不存在主观偏倚。MELD评分自发表以来受到许多中心的关注和评价。Wiesner等[5]对1999年～2001年在美国器官共享网/全美器官获取和移植网(Organ Procurement and Transplantation Network,OPTN)登记的3437例肝硬化患者数据资料进行研究发现，MELD评分lt;9分的3个月死亡率1.9%，MELDge;40分死亡率71.3%，证实MELD评分高低与病情严重程度相关，评估病人短期(3个月)生存时间较CTP评分要准确。Onaca等[6]对669例肝移植患者术后2年的死亡率进行研究，根据移植前的评分患者被分成＜15分，15～24分，＞25分三个区间，发