股骨干骨折内固定失效后的手术对策.docVIP

精品论文 参考文献 股骨干骨折内固定失效后的手术对策 张忠爽（山东省桓台县中医院骨科 256400） 随着社会现代化的迅猛发展，机动性交通工具的迅速普及，股骨干骨折较以前明显增多，且多为高能量创伤，复合伤。由于抢救病情的需要，或者因治疗方法的选择不当等，股骨干骨折术后不愈合病例也有不同程度增多。目前骨不连仍是骨折治疗所面临的难题之一。因此对此种情况的治疗方法存在颇多争议。我院自2001～2010年共收治48例经首次治疗失效而再次手术的股骨干骨折，效果满意，现对失效原因及防治措施分析报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组48例，男34例，女14例。年龄7～69岁，平均32岁，均为手术后骨不连，确诊为骨不连时间4～60个月，平均12个月；骨不连类型:肥大型38例，萎缩型10例。内固定类型:钢板39例，交锁髓内钉9例。失效的内固定方法：加压钢板弯曲断裂28例，螺丝钉松动脱出9例，髓内钉弯曲6例， 断裂(主钉或锁钉)3例，螺丝钉加钢丝松动骨折成角2例。手术后，发现内固定失败最早60d，最长一年半，平均8个月。 1.2 手术方法 内固定物选择及取骨选择 根据骨折部位不同及骨折情况，分别采用不同内固定物。股骨干中下1/3 以下处骨折及严重粉碎性骨折者采用空心交锁髓内钉内固定，其余采用动力加压钢板内固定，原内固定物均取出。反应性骨痂生长且骨缺损lt;1.0cm者，取增生骨痂回植以缩短手术时间， 减少创伤， 降低费用，其余取自体髂骨植骨。髓内钉组采用实心带锁髓内钉，首先清理骨折端，切除断端间瘢痕肉芽组织。萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者，用骨刀凿除硬化骨，打通髓腔，再依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1mm为止。缓慢打入髓内针，牵引远段，在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固定，锁钉时注意避开原有锁钉孔。分离股中间肌及髂股间黏连束带，手法屈膝达最大程度。清洗术区后，将所取骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐层关闭切口。肥大型则无需植骨；动力加压钢板组患者股外侧或后外侧入路，以便将钢板置于股骨外侧的张力侧。钢板长度要求大于骨干直径的4～5倍。远近端骨干至少有4枚皮质骨螺钉固定，螺钉固定时应用偏心导钻引导下钻孔，再用丝锥攻丝后拧入螺钉，这样既起到了加压作用，又避免了螺钉孔的“滑动孔”。螺钉绝对不能通过骨折线，以免影响骨折愈合。术中应尽量少剥离骨膜，尤其是粉碎骨折块上的软组织连接，更应仔细保护。植骨时采用开放式骨移植， 取大腿外侧切口， 切开骨折端处皮肤， 暴露骨折端， 将移植骨块劈成火柴杆样， 然后将移植骨沿骨干长轴摆放在骨缺损部位骨干周围， 并用可吸收缝合线环绕固定。植骨量要足够大， 固定要牢固。 2 结果 48例均获得随访，本组随访6～48个月，肢体功能锻炼和负重视骨折愈合情况而定。骨折愈合时间4～11个月，平均6.7个月。48例股骨干骨折不愈合病例均愈合，骨性愈合率为100%。按Neer评分标准评估，85分以上18例，70分以上30例。全部病例未发生感染、畸形愈合及患肢功能障碍。 3 讨论 股骨骨折为临床常见骨折之一，约占全身骨折的6%。由于高能量损伤日益增加以及手术适应证的放宽，目前股骨干骨折骨不连的发生率明显增多。早期治疗方法选择不恰当是导致骨折不愈合的重要原因。股骨粉碎性骨折是造成首次内固定失效的潜在因素[1]。此外，股骨内收肌群强大的内收效应，加上肢体活动时产生的剪力、旋转应力是股骨干骨折骨不连、内固定物松动、弯曲和断裂的主要原因。骨折内固定治疗方法要满足弹性固定原则。在我们收治的病例中，接骨板失败的原因有：（1） 骨折复位后内固定物放置要遵循生物力学原理，钢板应放置于股骨干张力侧[2]，即前外侧，螺钉长度应穿过对侧骨皮质；（2）内固定材料使用不当，如接骨板过短、过薄;螺丝钉过短、过少，或螺丝钉误拧入骨折间隙；或应用钢丝捆扎骨断端等。像这些内固定都达不到坚强固定的目的，难以消除骨断端间的应力，不利于骨折愈合。（3）手术创伤大，剥离骨膜多，影响断端血供，或术中去除碎骨块，形成骨缺损。髓内钉治疗失败的原因:（1）髓内钉开口背向张力侧。髓内钉长度、粗细必须恰当， 直径与股骨髓腔最窄处相匹配， 长度以近端露出大粗隆皮质外约2cm，远端要超过骨折线10cm， 如长度不够则改用其他固定方法。髓内针过细或过短，使骨折断端固定不牢，不能控制摆动。(2) 骨折部位在峡部以下，因远端髓腔较宽，固定不牢，易发生弯曲成角。(3) 手术操作方面的原因:骨折断端位于狭窄部位的病例??应使用髓腔扩大器扩大髓腔，使髓内针与髓腔内壁接触面大