急性脊髓损伤ICU监护护理.pptVIP

急性脊髓损伤ICU监护与治疗 上海第六人民医院 SCI现状 随着经济发展，脊髓损伤 有增多趋势 病人多是青壮年，常带来 沉重的社会负担 发达国家28-45人/百万人 /年 中国7-14人/百万人/年 急性SCI患者需要ICU监护吗？ 循环、呼吸监控对SCI患者有益吗？ 对SCI患者，在ICU有需要关注的问题吗？ 影响脊髓继发损伤的因素 脊髓缺血是加重SCI损伤的最 重要因素 局部循环障碍：直接损伤，血 管痉挛导致局部血管自行调节 能力丧失 全身循环改变：心率减慢，心 率失常，血压下降，外周循环 阻力下降，心输出量降低 呼吸功能不全 Zach，Paraplegia 1976 117位急性SCI患者接受CVP检测,DX0.5mg/Kg，右旋糖酐500ml扩容 颈SCI患者62%病情改善，38%无变化 受伤12H内进入ICU，67%患者得到改善 受伤12h-48h入ICU，59%患者改善 受伤48h后入ICU，50%患者改善 Hachen,J Trauma 1977 回顾10年再ICU治疗188位患者 全瘫患者死亡率从32.5%将至 6.8%，不全瘫患者死亡率从 9.9%降至1.4% 早起死亡与肺部并发症有关，死 亡率降低与早起ICU监护和呼吸 支持有关 作者建议对所有急性SCI患者进 行生命监护，尤其是C6以上水平损伤 Vale，J Neurosurg 1997 前瞻性观察77例急性SCI患者 ICU进行有创检测，持续7天MAP85mmHg 完全颈髓损伤患者90%需要升压药和补充容量，52%不完全颈髓损伤患者需要升压药，30%兄髓损伤患者需要升压药早起积极容量治疗和升压药可以改善患者预后 小结 SCI患者的血压维持 交感阻滞导致心动过缓和低血压 颈SCI患者低血压发生率20% 心动过缓（50bpm）多在伤后2天发生，持续14天，超过14天的严重心动过缓应考虑植入起搏器 神经性休克和自主神经功能紊乱，需要大量液体复苏 维持脊髓灌注是最重要治疗措施 SCI患者创伤后低血压与预后差相关 动物实验证实低血压可减少脊髓灌溉，加重继发损伤 大量临床报告显示提高血压，改善灌注有利患者预后大多数急性SCI患者受伤后并未规监测血压 初始可以晶体液、胶体液扩容 纠正贫血，输注白蛋白扩容 有研究显示输入白蛋白会增加创伤患者死亡率 容量足够时可考虑多巴胺、苯肾上腺素、去甲肾上腺素升高，肾上腺素因可减少内脏血液，往往不作为一线药物 建议 SCI患者应避免低血压（收缩压90mmHg） 在受伤的最初7天里，将MAP维持在85-90mmHg 观察错误、重视不够、补液不足、升压药用量不足、患者尿量多使得临床达标率很低。 呼吸道管理 1/3颈髓损伤患者需要插管，大部分在受伤后24h内 C3以上水平损伤导致呼吸肌完全瘫痪 中位颈SCI可因排痰困难、肺不张、肺炎导致呼吸衰竭 患者浅快呼吸，可导致呼吸肌疲劳、肺不张，并发展至呼衰 不分患者因为排痰困难，脱机后还需长期保持人工气道 截瘫患者仰卧位呼吸功能优于半卧位 肺炎 呼吸并发症是SCI患者主要死因，而肺炎又是其中重要因素 呼吸机相关肺炎导致的死亡占总死亡率27% 根据我们的经验，细致的护理是防止/控制呼吸道并发症最重要的措施 脱机 伴随胸壁僵硬，呼吸功能改善 5个月时吸气功能可恢复到受伤前60%，呼吸功能33% 过半患者呼吸支持时间2周 呼吸机依赖时间与脊髓受伤水平相关 C1-C4 65天 C4-C8 22天 胸段损伤 12天 气切伤口愈合与颈前路手术时间的间隔一般为2周 抗凝治疗 SCI患者静脉血栓发生危险增加3倍 机械刺激、电刺激、小剂量肝素、低分子肝素、静脉滤网都可用于抗血栓治疗 低分子肝素效果优于肝素，并且出血并发症少 单纯口服抗凝药物不推荐 滤网可用于虽经抗凝仍有血栓形成者，或不适于接受抗凝治疗患者 受伤之处72小时形成血栓危险性小，宜选用机械装置，其后考虑低分子肝素 抗凝治疗持续6-12周 超声是首选的诊断 DVT的手段 关于甘露醇的应用 SCI可以应用甘露醇吗？ 甘露醇的保护 可以应用利尿剂吗? 机制是什么？ SCI可以应用甘露醇吗？ 指南对甘露醇无推荐 动物实验未显示甘露醇有保护作用 颅脑创伤推荐甘露醇治疗 颅脑与脊髓在解剖上的差异 治疗效果有待动物和临床实验资料支持 甘露醇的保护机制是什么 主要机制是增加脑血流，继而降低颅内压 次要机制是减轻脑组织水肿 甘露醇的利尿作用是副反应，应通