胸、腹主动脉手术的麻醉处理.docVIP

精品论文 参考文献 胸、腹主动脉手术的麻醉处理 谢长顺（华电能源股份有限公司富拉尔基发电厂职工医院 100071） 【关键词】胸 腹主动脉 麻醉 胸、腹主动脉瘤是指因胸、腹主动脉中层损伤，主动脉壁在管腔内高压血流冲击下形成局部或广泛性的永久扩张。主要于先天性主动脉发育异常、动脉粥样硬化、创伤和感染等。 1　术前评估和术前用药 阅读病历，了解诊断及病变累及范围，前瞻性的预测术中可能出现的问题和患者预后，根据制订的手术计划，选择合理的麻醉方案。 1.1 循环系统 约有一半的患者可合并冠状动脉疾病，是术后并发症和死亡的主要原因。心源性并发症增加的危险因素有充血性心力衰竭、心肌梗死病史、高龄、运动耐量高度受限、慢性肾功能不全和糖尿病等。 1.2 呼吸系统 术前呼吸功能不全、慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是术后肺部并发症的主要危险因素。瘤体压迫气管或支气管者，可以引起呼吸困难、肺部感染和缺氧，导致气管插管困难。 1.3 神经系统 高龄(大于70岁)、高血压、糖尿病、脑卒中和一过性脑缺血病史、动脉粥样硬化是导致术后中枢神经系统并发症的危险因素。累及主动脉弓及其分支的病变，注意脑部的并发症。 1.4 重要器官 原有肾功能不全的患者术后发生肾衰、心脏并发症和死亡的危险性大大增加。术前肠麻痹和肝功能不全也将增加术后并发症的发生率和死亡率。 1.5 血液系统 夹层内的血栓形成可消耗大量的血小板、凝血因子，患者可出现出血倾向、贫血。术前应积极调整，给予红细胞和血小板保护药物，维护肝功能促进凝血因子的生成，如需急诊手术应积极准备红细胞、血小板和新鲜血浆。 1.6 术前用药 主动脉病变的患者多伴有其他心血管系统改变，术前紧张可能引起血压升高或心绞痛发作，甚至瘤体破裂，故应充分镇静、镇痛。 用于治疗心脏疾病的特殊用药，持续至术晨。 控制血压:控制收缩压在100～120mmHg或更低的理想水平，常用硝普钠、尼卡地平等。 镇静、镇痛:择期手术在术前晚司可巴比妥0.1口服，地西泮10mg或咪哒唑仑15mg术前1小时口服，吗啡10mg和长托宁1mg术前半小时肌注。 2　麻醉处理原则 2.1 充分准备和相互协调 麻醉医师要充分了解病理生理，熟悉整个手术的操作过程，准确判断和处理血流动力学的剧烈改变，与外科、灌注医师充分交流，始终贯穿于整个围术期。 同时做好充分准备:大号外周静脉(14G)和中心静脉(8.5F三腔)导管、血管活性药物(快速升高或降低血压)、血液制品(红细胞、血浆，必要时血小板)和自体血回收设备等。 2.2 围术期加强监测.严格控制血压，防止瘤体破裂，同时要保证机体重要脏器(脑、脊髓、心脏和肾脏等)的灌注。 2.3 控制和预防出血 外科出血、体外循环后凝血功能异常等在大血管手术中很常见，出血和渗血的治疗具有挑战性。在适当控制性降压的同时，采取多项综合措施(术前血液稀释、大剂量抑肽酶、保温等)进行血液保护。 2.4 麻醉药物和方法的选择，根据术中实际病情确定，取决于病变部位、手术涉及的范围、体外循环方式等各不相同。对血流动力学不稳定者，选用对心肌、体循环抑制轻的麻醉药和肌松药，剂量为有效控制麻醉深度的最小剂量。但要保证充分镇痛和镇静，有助于控制术中、术后高血压，维持氧供/需平衡，对重要脏器(脑、肾)具有保护作用，大剂量芬太尼复合麻醉是较优选择。大血管外科急症患者很多，要考虑许多不可预知因素。 2.5 不同主动脉部位的手术对麻醉的要求可能大不相同，如主动脉弓部手术的重点在于脑的保护，而降主动脉的手术更重要的是恰当处理血流动力学的剧烈变化。 3　不同部位手术的麻醉特点 3.1 升主动脉瘤 监测 病变和手术操作往往累及右锁骨下动脉，需行左桡动脉或股动脉部位监测血压。高龄或心功能不良、伴有严重系统性疾病者，可放置Swan-Ganz导管。在升主动脉瘤较大时放置TEE探头要格外慎重，以防不慎破裂。鼻咽温度探头要正确到位，以便对脑温有准确的评估。 降温与复温 升主动脉瘤手术多采用低温体外循环，如果累及主动脉弓则需要深低温停循环。如采用股动脉插管，降温与复温会较慢。 涉及冠状动脉的手术要特别注意有无心肌缺血，尤其在脱离体外循环困难时，严密观察心电图的变化。