脑卒中后吞咽障碍筛查方法论述.docVIP

精品论文 参考文献 脑卒中后吞咽障碍筛查方法论述 刘久志 (和平医院神经内一科 河北省石家庄 050071) 【摘 要】目前许多医院脑卒中后吞咽障碍的检出明显不足，处理相对滞后，临床医生早期发现吞咽异常，采用适当的方法来增加食物和液体的摄入，以减少吞咽障碍造 成的病死率。脑卒中后吞咽障碍筛查的方法种类较多，目前尚无一种既敏感又特异的方法。建议所有急性脑卒中患者经口进食、进水前均应完成吞咽功能筛查。 【关键词】吞咽障碍(Deglutition Disorders).卒中(Stroke).康复(Rehabilitation).；重视筛查； 吞咽是一种复杂的反射性动作，是口咽部随意肌群的收缩，食管括约肌的松弛以 及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作，将进食的流质或食团排进胃内。 吞咽动作受延髓等高级神经中枢支配，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ脑神经对吞咽尤为重要。脑卒中后 吞咽障碍是患者的常见症状，其发生率在22%～65%。吞咽障碍常对患者的生理、心 理健康造成严重影响。吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱 水和营养不良。脑卒中后误吸可能与发生肺炎的高危险性有关[1]。对于有吞咽障碍的 脑卒中患者需要及时正确地评价，采取适当的有针对性的康复治疗措施及营养支持。 吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够达到安全、充分、独立摄取足够的营养 及水分[2]。所有急性脑卒中患者均进行吞咽功能的筛查。对筛查异常的患者应由专业 人员进行临床系统评估，以确定诊断及制定治疗方案。 吞咽功能的评价分为临床评价及仪器评价。两个系统评价了临床床旁评估(CBA) 在口咽吞咽障碍检测方面的敏感度和特异度。因此对于急性脑卒中患者，应该有一种 可靠、及时并且经济的仪器评估方法。饮水试验可以作为脑卒中患者判断误吸危险的 筛选方法之一。但约有1/3～1/2 的误吸患者为匿性误吸，需要进一步的仪器检查明确 诊断。对吞咽功能进行系统评价的目的是明确吞咽障碍及障碍产生的机制并制定治疗 计划等。电视透视下吞咽能力检查(VFSS)是采用电视透视X 线检查动态评估口、咽 和食管上部吞咽功能的方法[3]。可以对吞咽功能进行全面评估，明确患者是否发生误 吸及其原因。可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同的姿势和方法来改善吞咽的 安全性和有效性。目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估VFSS 的效果， 不论从诊断还是治疗的角度，VFSS 都是吞咽障碍评估的金标准。但VFSS 实施方案 尚未标准化，多种参数正常值尚未完全建立，如何解释VFSS 检查中的现象尚未达成 统一。尽管VFSS 观察误吸比较可靠，误吸究竟具有什么样的临床意义，目前的文献 报道还存在争论。其他有关VFSS 的缺点还包括：不能进行床边检查，因存在辐射不 适于短期内反复检查，有认知障碍的患者不能配合检查，不能完全模拟日常进食状态 等。有研究表明，纤维光学内镜吞咽评估(FEES)可以作为价格便宜、便于携带、结果 可靠的VFSS 的替代方法。在检测渗透、误吸和滞留方面，该方法同VFSS 同样有效。 对于检测渗透和误吸的敏感性和特异性最好。另外，FEES 对于观察食团经过下咽部 的运动过程和评估气道保护方法也是一个有效的工具。但是FEES 不能评估吞咽的口 腔预备期、口腔期异常及吞咽过程中食团的运动情况[3]。吞咽功能障碍的临床床旁评 价应该由掌握吞咽障碍治疗技能的专业人员进行。②VFSS 和FEES 都是评估吞咽障碍 的有效方法。 在不同的医疗中心、针对不同的患者群体时，临床医生应该权衡利弊， 谨慎选择。③所有吞咽障碍患者均应进行营养及水分补给的评价，定期监测患者体重 变化。 对于脑卒中患者营养干预，2006 年FOOD 研究是涉及3 个研究内容、多中心、国 际化的随机对照试验，研究对象为近期脑卒中患者。第一个试验主要观察常规经口营 养补充是否可改善脑卒中患者的预后，结果并不支持常规给予脑卒中患者经口补充营 养，至少在营养状况良好的患者群体不需要。FOOD 研究还观察了胃肠喂养的时间和 方法是否影响吞咽障碍脑卒中患者的预后[4]。鼻胃管长期应用会出现一些并发症，并 影响吞咽功能的恢复，而经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是有效方法之一。吞咽评估之后 可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法如姿势和手法等改善患者吞咽状况。对 不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑肠内营养。需长期胃肠营养者(大于4 周)建议给予经皮内镜下胃造瘘喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功 能。有效地改进食物性状、应用姿势或手法对于特定患者来说是有效的，这一点已经 通过电视透视检查得到证实。然而这些技术不能使患者吞咽生理的变化