第一章_第三节_脊柱炎症性疾病护理指引.docxVIP

第三节脊柱炎症性疾病护理指引一﹑评估·全身评估1.评估患者一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史、起病缓急。2.营养评估：是否有贫血貌，身体消瘦。3.有无冠心病、高血压、糖尿病等全身疾病。4.评估患者有无持续发热、寒战、脉快、烦躁、神志模糊等全身中毒症状。5.实验室检查结果：白细胞是否升高、血培养结果。·专科评估评估患者疼痛部位，有无腰痛、胸背部疼痛、颈部疼痛及放射性下肢痛，疼痛程度、性质，疼痛与腹压、活动、体位有无明显关系。有无姿势异常、脊柱畸形及活动受限，脊柱是否有僵硬感。棘突旁侧有无压痛及反射痛，四肢感觉、活动及反射情况，有无大小便障碍及性功能障碍。·心理社会支持评估评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、患者（家属）对该疾病的相关知识了解程度。二．术前护理·心理护理建立良好的护患关系。说明手术的重要性，指导术前、术后配合知识。调整患者及家属对手术的期望值。耐心解答问题，消除不良心理。在患者入院时向患者热情详细地介绍医疗环境及医护人员以去的患者的信任，同时向患者介绍相关的疾病知识，使其增加战胜疾病的信心。·病痛护理观察患者疼痛的诱发因素、部位、性质、程度和持续时间，进行疼痛评分。脊柱化脓性脊髓炎急性期患者严格卧硬板床休息。协助患者才去舒适体位。消除诱发疼痛的因素，如活动、劳累、咳嗽、打喷嚏或持重物。指导患者掌握深呼吸、转移注意力、听音乐等放松技巧。必要时遵医嘱应用止痛药物并详细介绍药物的作用、副作用和注意事项，同时观察药物疗效及副作用。·饮食指导加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素食物。·生活护理协助生活护理，满足患者日常生活需要。卧床或截瘫者做好防褥疮的护理。·术前准备解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后常见不适的预防及护理。常规：配血、备皮；术前12h禁食。腰椎前路手术患者，术前胃肠道准备：术前一天半流质或流质软食，术前一晚及术晨进行清洁灌肠。指导患者使用便盆、尿壶练习床上大小便，腰椎病变者禁用便盆。指导患者进行深呼吸及有效咳嗽、排痰的训练。三．术日护理·送手术核对姓名、病历、物品。测量生命体征，更衣，取下佩戴饰品、活动义齿，流置尿管。确认患者已禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。检查各种检验结果、手术同意书是否齐全。肌内注射术前针。·接手术了解术中情况、手术方式、麻醉方式。监测意识、生命体征、尿量及血氧饱和度，必要时低流量吸氧。观察伤口敷料有无渗血、渗液；引流液量、颜色、性质。严密观察肢体感觉、活动及会阴部神经功能恢复情况，与术前对比。如有神经受压迫症状并进行性加重，立刻报告医生紧急处理。去枕平卧6h，每2h轴线翻身，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上，保持脊柱稳定。四．术后护理·常规护理监测意识、生命体征、尿量及血氧饱和度情况。观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的量、颜色、性质。定时离心方向挤压引流管，保持引流通常。妥善固定引流管。饮食：禁食6h后普食；术后第一天高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。腰椎前路手术者带有肛门排气后方可进食。·专科护理体位：卧硬板床；每2h轴线翻身，翻身时保持肩部、背部、臀部在一条直线上，一般侧卧30°~50°，必须在背部及腰骶部垫翻身枕，注意保持脊柱的水平直线位，避免扭曲、旋转。神经功能观察：术后1~2天内每2~4h观察肢体感觉、活动情况，3天后每班观察记录1次。·并发症的预防及观察1.脊髓损伤：术后24h内密切观察四肢有无活动、感觉、大小便异常并与手术前对比，若有神经压迫症状并进行性加重，应及时报告医生。2.脑脊液漏：引流液淡红，或切口敷料渗出较多淡黄色液体，患者有头晕、头痛等情况，高度怀疑脑脊液漏。处理:绝对卧床休息，胸腰椎手术患者取头低脚高位，颈椎手术患者取头高脚低位。减少用力咳嗽、打喷嚏及屏气等动作。3.活动性出血：每天引流400ml或2h内200ml，引流颜色鲜红，怀疑活动性出血。4.肌肉萎缩及关节僵直：鼓励患者进行四肢主动运动，截瘫患者进行四肢被动运动及肌肉按摩。5.椎间隙感染：发生于术后3周出现低热、腰痛，呈阵发性抽搐样疼痛，翻身时加剧·健康宣教术后出现头晕、眼花、出冷汗等不适时，及时报告医务人员。术后出现肢体麻木、疼痛症状加重或感觉、活动、大小便异常时，及时报告医务人员。支具配戴宣教：术后坐位或下床时需配戴相应的支具（如颈托、腰围、支架背心等）。起卧方法：起床时先平卧位，配戴后支具后侧卧位，用双上肢慢慢撑起身体坐直起床。禁止平卧位突然翻身起床的动作。坐位改为卧位时先双手支撑慢慢侧卧，然后平卧。·功能锻炼患者麻醉清醒后即可进行肺部及四肢功能锻炼，包括深呼吸、有效咳嗽、踝泵、股四头肌等长收缩、屈膝、屈髋活动等。每天3~5次，每次30min。术后第一天开始可以在床上做肢体抬高、屈伸运动。如:直腿抬高练习，每次抬高30°~70°。截瘫患者