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山西省青年科技奖 申 报 表 申报奖类： 姓 名： 单 位： 填表时间： 山西省青年科技奖评选委员会 填 表 说 明 一、本表只供评选青年科学家奖和青年科技奖使用。 二、填表时一律用钢笔、圆珠笔填写，内容要具体、真实，字迹 要端正清楚。 三、如填写内容较多，可另加附页。 姓名 性别 民族 籍贯 政治 面貌 文化 程度 出生 年月 职称 工作单位 电话 邮政 编码 职务 个 人 工 作 简 历 受 何 奖 励 主 要 工 作 成 绩 单位意见： （盖章） 年 月 日 县及地、市意见： （盖章） 年 月 日 省组委会意见： （盖章） 年 月 日