腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术 蔡瑞强 (广西贺州市贺州市人民医院普外科 542800) 【中图分类号】R573.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0412-01 胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的外科急腹症，常需紧急手术治疗，传统的手术方式为开腹穿孔修补术和胃切除术。随着腹腔镜技术的发展及器械质量的提高，腹腔镜溃疡急性穿孔修补术在临床上得到广泛应用。我们近年来共行腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术31例，均获得成功，疗效满意，现报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组31例，男18例，女13例，年龄最小17岁，最大87岁，平均52岁。其中有消化道症状者28例，无症状者3例。人院前有胃十二指肠溃疡病史者20例，空腹穿孔者 14例，餐后穿孔者17例。穿孔距手术时间2～34h，平均17h。所有病人均骤发上腹部剧痛并迅速弥漫全腹，具有明显腹膜炎体征。术前立位腹部片检查示膈下游离气体23例。无膈下游离气体8例。无幽门梗阻和消化道出血症状。术前体温37—39.5℃，伴酸中毒11例。术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予胃肠减压、抗感染、快速补液及纠正休克、酸中毒后行腹腔镜探查。 1.2 方法 术前常规放置胃管、尿管，采用气管插管全麻，根据术中需要调整体位。患者仰卧位，于脐下缘1.0cm弧形切口，气腹针穿刺造气腹，压力达到12mmHg，放置10mm Trocar，进3O度腹腔镜，探查腹腔内情况，初步诊断为胃十二指肠穿孔后，腹腔镜置人后病人头高足低15deg;，探查腹腔，诊断明确后直视下于左锁骨中线肋缘下2.0cm置入10mm Trocar，作为主操作孔，右锁骨中线肋缘下5.0cm置入5mm Trocar，作为副操作孔，吸尽穿孔附近的渗液及脓苔，若为胃穿孔，则先取穿孔处组织活检进行快速冷冻病理检查，除外恶性溃疡，如为癌性溃疡则中转开腹行胃癌根治术；探查见十二指肠球部前壁穿孔25例，胃窦部前壁穿孔5 例，胃体小弯侧穿孔1例。穿孔直径le;5mm17例，gt;5mm14例。距穿孔0.5cm～1.0cm纵行8字全层缝合穿孔，腹腔内器械打结，提一束大网膜覆盖穿孔周围，最后用大量盐水加甲硝唑冲洗腹腔，于Winslow孔放置腹腔引流管。 1.3 结果 本组患者手术均获得成功，无中转开腹。手术时间43～90min，胃管于术后1～3d拔除，腹腔引流管于术后2～3d拔除，平均肛门排便排气时间为2～3d。3d后进流质饮食，住院时间6～9d。无创口感染、腹腔感染及肠粘连等并发症。出院后继续规范抗溃疡药物治疗6周。3个月后来院作内镜复查，溃疡灶已愈合，瘢痕形成，缝合的可吸收线已吸收。随访6～12个月，全组无溃疡穿孔复发。 2 讨论 近30年来，胃十二指肠溃疡发生率呈下降的趋势，尤其是临床上使用强有力的质子泵阻滞剂后，需采用手术治疗的胃十二指肠溃疡大为减少，但溃疡的急性并发症，如穿孔、出血、梗阻的发生率和手术率在15～20年间无明显改变[1]。大多数胃十二指肠溃疡急性穿孔患者需要手术治疗，手术方式主要为穿孔修补术、胃大部切除术、高选择性迷走神经切除术。胃大部切除术治疗溃疡穿孔术后远期存在一些严重并发症，如消化吸收功能障碍、贫血、反流性食管炎、毕Il式术后残胃癌等。而修补术简单易行，危险性小，至今仍是治疗溃疡急性穿孔的主要手段。尽管目前对手术治疗消化性溃疡急性穿孔的术式尚无一致意见，但只需要治疗并发症而不做胃大部切除术已无争论[2]。近年来发展起来的腹腔镜微创手术由于其创伤小、恢复快、并发症少等特点已被大家所接受。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术符合外科手术原则 ，探查显示胃十二指肠穿孔后，即可在镜下完成修补，手术探查视野大，操作简单易行，具有一定腹腔镜操作技术经验的外科医师即可施行，治疗效果及安全性与传统剖腹手术相近[3]。腹腔镜胃十二指肠溃疡修补术的优势：①可以明确诊断，对于弥漫性腹膜炎而无法排除阑尾炎穿孔或其他原因及其他部位穿孔时，腹腔镜检查是一个有效的诊断手段，又可以与治疗完美结合，这是开腹手术不能比拟的。本组5例术前胃十二指肠溃疡穿孔诊断不清，经腹腔镜探查术中才确诊为十二指肠球部溃疡穿孔，遂行溃疡穿孔修补.术后恢复良好。②腹腔冲洗彻底，腹腔镜视野广。可在腹腔镜引导下最大限度地冲洗及吸尽腹、盆腔脓液，减少毒素吸收，减少残余脓肿的发生。③脏器干扰小，手术有创伤小，痛苦少，操作精细，恢复快。且术后出现腹部切口感染、腹腔粘连等机会大大减少，治疗效果与传统手术相近 。但必须注意到其手术禁忌证：对于溃疡病史长可疑癌变、有幽门梗阻症、反复出血的患者，原则上不应采用单纯缝合术[4]。术中操作技巧的体