腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿并胆囊炎97例.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石嵌顿并胆囊炎97例 吴文华 周艳（江西省安福县人民医院 江西安福 343200） 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0263-02 【摘要】目的 探讨胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿并胆囊炎的手术处理技巧及并发症的防治。方法 回顾性病例分析。结果 97例胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿并胆囊炎腹腔镜胆囊切除(LC)手术成功率96.9%，中转开腹率3.1%，全组并发胆囊管胆漏1例，胆总管残余结石2例，无一例死亡。结论 LC治疗胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎是安全、可靠的，胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿并胆囊炎是LC的适应症。 【关键词】腹腔镜胆囊切除术 胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿并胆囊炎 胆囊结石 腹腔镜胆囊切除术(LC)已在我国各大中以及基层医院广泛开展，并取得了良好的成绩。临床实践表明，在LC术中大约有1/4以上的病例属困难型，而胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿并胆囊炎就是其中之一。我院2002年～2011年10月共行LC1783例，其中胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿并胆囊炎97例，效果良好。报道如下： 1 临床资料 97例病例中男24例，女73例，年龄26～75岁，平均年龄49.72岁。患者均有不同程度的右上腹痛放射肩背部，持续72h以内70例，超过72h27例。WBCgt;1万的有46例。术前B超提示胆囊颈部结石嵌顿并胆囊高压、囊壁增厚（0.3cm～1.2cm不等），胆囊颈部结石直径0.8cm～2.5cm,共72例。胆囊管结石直径0.2cm～0.4cm共27例，胆囊内多发结石85例，并发胆囊壁缺血坏死的2例。 2 结果 97例中94例顺利完成LC(包括胆囊大部切除术3例)，其中3例中转开腹，右肝前下间隙置乳胶管引流83例；全组并发胆囊管胆漏1例，胆总管残余结石2例，均转上级医院行内窥镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流治愈。LC成功率96.9%，中转开腹率为3.1%，全组无一人死亡。 3 讨论 3.1熟悉胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎Calot三角的病理解剖特点 胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎因急性发作，胆囊内压力高，胆囊体积增大，囊壁炎性水肿增厚并与周围组织或器官粘连，部分病例胆囊床间隙消失及胆囊壁缺血坏死，胆囊内胆汁脓性或是淤积的胆泥。由于胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿，囊壁增厚变硬，并逐渐纤维化，致Calot三角严重粘连，甚至呈“冰冻状”粘连，故胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎是引起Calot三角及胆囊周围粘连甚至解剖不清的原因之一，且后者也是中转开腹的主要原因。因此，术者应熟悉Calot三角的病理解剖特点。 3.2胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎腹腔镜手术处理要点　解剖和处理Calot三角是LC成功的关键。我们体会腹腔镜处理胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性应注意以下几点：①分离胆囊与周围脏器粘连，宜用电凝钩及吸引器头进行锐钝分离，以逐渐显露整个胆囊全貌、Calot三角区及右肝脏面（即显露三管一壶腹）。分离过程中宜先行胆囊穿刺减压以利抓持牵引，要求紧贴胆囊，将粘连组织从胆囊浆膜上“撕下”而不必担心创面渗血过多。本组有1例因胆囊与二十指肠球部粘连致密，中转作开腹；1例因胆囊颈部疤痕形成难以显露三管，中转为开腹手术。②胆囊周围粘连分离的范围大小以能满足手术需要为标准，不宜作广泛不必要的分离。③解剖Calot三角应从胆囊壶腹(胆囊颈)开始，且宜尽量贴近胆囊壁，远离胆总管和肝门区分离、钳夹和离断胆囊管及胆囊动脉。先切开壶腹部纤维增厚的浆膜层，然后用电凝钩耐心、少量、多次向胆囊管方向切断Calot三角内的纤维粘连带直至解剖出胆囊管及胆囊动脉，显清三管征。为避免损伤胆囊动脉，分离胆囊管时可利用30deg;镜的优势先从壶腹部下缘入手，即先分离胆囊管后下壁，后分离胆囊管前上壁，并逐步显露分离胆囊管及胆囊动脉（即显露三管一壶腹）。本组并发1例胆囊管夹闭不全，胆囊管炎症水肿消退后并发胆囊管漏胆汁，经放置鼻胆管引流及充分腹腔引流治愈。对于胆囊管结石已形成肉芽组织不易推动，宜先分离至胆囊颈部与胆囊管交界处后离断切除胆囊，再用分离钳从胆囊管近端挤出结石见有胆汁流出后上钛夹。此时也易将胆囊管内小结石挤进胆总管，本组有2例出现此并发症，术后均有剑突下腹痛并放射肩背部，其中1例还并发黄疸无发热，1例经消炎利胆后排入肠道，1例转上级医院行内窥镜下Oddi括约肌切开取石及鼻胆管引流治愈。 本组97例LC 治疗胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎的经验表明：既往认为是LC禁忌症的胆囊颈部及胆囊管结石嵌顿性胆囊炎，随着LC病例