腹腔镜阑尾切除术特点探讨.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜阑尾切除术特点探讨 蒋龙 王华（昆明医科大学第二附属医院石林天奇医院 650022） 【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0418-02 【关键词】 腹腔镜 阑尾切除术 特点探讨 【Key words】 laparoscopic appendectomy Characteristics to explore 阑尾炎是普通外科最常见的急腹症之一，目前公认的治疗方式是早期手术切除。手术方式有：传统开腹阑尾切除术（open appendectomy OA）和腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）。LA由德国Semm[1]教授首先于1983年报道，LA比腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy LC）早四年，但LA应用及开展远不及LC普及，其主要原因是因为很多专家学者认为，相比LA，OA已开展有百余年历史，是比较成熟经典的治疗阑尾炎的手术方式，而且LA比OA并没有明显的优势。OA本身切口小、损伤轻、手术方式简单，没必要使用相对复杂的腹腔镜技术。但随着腹腔镜技术的发展，LA临床应用经验的增多以及腹腔镜操作技术的不断改进，LA的优越性已经逐渐凸显出来。目前已证明[2]LA具有安全、损伤少、疼痛轻、住院时间短、恢复快、并发症少、术后抗生素使用少等优点，LA的临床应用也越来越得到认可和普及。 1.手术适应症禁忌症 LA的适应证为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎，尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、糖尿病、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎患者等，或阑尾炎诊断不确定者[3]，因此笔者认为，有以下情况可考虑选择腹腔镜阑尾切除术：(1)小儿或老年人；(2)青年女性；(3)穿孔性阑尾炎；(4)肥胖患者；(5)诊断不清需开腹探查时；(6)须美容隐藏切口瘢痕者。但LA不能完全代替OA，下列情况必须及时中转开腹手术[2]：(1)阑尾根部坏死穿孔，分离阑尾时易碎，阑尾残端难以进行安全可靠处理；(2)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管；(3)阑尾动脉或腹腔内难以控制的大出血；(4)阑尾恶性肿瘤；(5)阑尾与邻近肠管或其它脏器粘连严重，解剖关系不清；(6)周围脓肿形成；(7)阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难者。据相关中文献报道LA中专开腹率最高为27%[4]，但是笔者认为即使是行OA，遇到LA中转开腹类型的阑尾炎时，为了手术的安全性多半也是需要沿切口或扩大手术。目前随着双极电凝、超声刀、LigaSure、内窥镜、摄像系统等设备的开发应用以及手术技术手术技巧的提高，LA的操作变得相对容易，手术时间也在逐渐缩短，并发症减少，中转开腹率也逐渐下降[5]。临床经验丰富和技术水平高的腹腔镜医师可完成腔镜下修补阑尾根部穿孔、缝合止血，分离阑尾周围脓肿、粘连，缝合损伤肠管等操作。国内甚至有报道[6]成功完成了腹腔镜下大肠癌根治术，所以即便是阑尾肿瘤，只要术者的技术以及操作水平足够精湛也是可以完成腹腔镜下阑尾肿瘤根治或右半结肠切除术，当然适时中转开腹取决于术者的术中判断、经验及能力，这是保证患者安全以及手术成功的有效措施。LA绝对禁忌证：任何麻醉禁忌证的患者；有严重的心、 肺、肝、肾疾病，不能耐受手术者；有过腹部手术史曾被作为LA的相对禁忌证，现在已被突破。Wu JM[7]通过使用一种hasson穿刺技术，发现曾有腹部手术史对因急性阑尾炎进行LA并没有造成太大的影响，一般情况下均能顺利完成手术；妊娠中晚期合并阑尾炎者不宜行LA[8]。 2.手术方式 根据是否建立气腹可分为：LA根据有无气腹分为气腹状态下LA以及免气腹LA；根据操作孔的数量又可分为：四孔法、三孔法、两孔法、甚至单孔法。在LA开展初期，受器械和术者操作技术熟练程度等因素的限制，一般采用四孔法或三孔法。早期人们认为，LA仅适用于单纯性阑尾炎，但随着术者操作技术水平的提高和熟练、经验的积累及器械设备的改进，阑尾穿孔、坏疽型阑尾炎及阑尾周围脓肿者，亦能取得满意效果[9]。并且辅助戳孔逐渐减至两孔，甚至单孔。 2.1四孔法腹腔镜阑尾切除术[10]，于脐上缘作一长约1.1cm的弧形切口，作为观察孔用于置入腹腔镜；脐与耻骨联合连线的中点偏左约2cm作一长约1.1cm切口，为主操作孔，目的是用于处理系膜急根部，并取出阑尾；在麦氏点作一约0.5切口，为第一副操作孔，用于提起阑尾，以及协助处理系膜及根部，第二副操作孔位于右肋缘下于锁骨中线交界处0.5cm孔，用于协助暴露阑尾。 2.2三孔法腹腔镜阑尾切除术[11-12]，在脐孔及