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写好病历保护自己 从《侵权责任法》和《病历书写规范》出发，分析病历书写的要点、重点和注意事项，旨在加强医疗文书的规范化，提高病历书写的质量，在对患者负责的同时加强医务工作者的自我保护。 《侵权责任法》与新版《病历书写规范》 《侵权责任法》与新版《病历书写规范》 当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。 病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因。 《侵权责任法》与新版《病历书写基本规范》 2010年3月1日起施行的新版《病历书写基本规范》，对医务工作者书写病历也提出了更高要求。 2010年10月省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构病历书写规范细则》和《河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准》。 规范病历书写，是防范医患纠纷，减少医疗事故的重要手段，写好病历是每一位临床医师必须掌握的基本技能。 一 临床资料中存在的问题 　1 　医生书写的病历简单、不完整　 首页的医疗信息不全和一些项目漏项、空项,病史、体格检查过于简单,病程记录与医嘱有出入,记录涂改、有错别字,诊断依据不充分,病程记录不及时、不规范,上级医师未按时查房,未签字。 2 　电子病历盲目拷贝　 电子病历的应用大大提高了医护人员的工作效率,消除了手写病历潦草的弊端。但部分医护人员盲目拷贝,不及时修改,造成很多不合乎情理的错误,严重丧失了病历的真实性。 临床资料中存在的问题 3 　检查资料及各种知情同意书遗漏　 检查单和报告单不及时粘贴,造成有诊断依据的检查单和报告单遗漏,医嘱有检查项目无检查结果,必须签署的各种知情同意书缺漏或简单,并且和患者家属沟通不到位,造成患者和家属有被骗的感觉。 4 　急、危、重症抢救的病历简单　 患者病情危重,虽然抢救和用药及时规范,但病程记录和抢救记录漏写或不及时,并且过于简单,上级医生查房记录不详细,病程记录没有上级医生参加抢救的内容。 二 严格遵守病历书写的基本原则 1、 病历的完整性： 包括记录项目的完整和记录内容的完整。 记录项目的完整: 从住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等各记录项目不可缺漏； 严格遵守病历书写的基本原则 记录内容的完整: 现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、饮食睡眠等一般情况；既往史、个人史中容易被忽视的精神疾病史、输血史、药物食物过敏史、女性患者月经史等不可遗漏； 病历难点——主诉 主诉要精练准确, 字数一般不要超过20个 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题, 原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状入主诉外, 不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。 主诉中时间数字要统一选用阿拉伯数字 这主要是由于国际数制的统一要求，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。 病历难点——主诉 主诉要规范、严谨、应采用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写, 需经医师加工润色后采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎, 主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾, 自述: 下腹痛, 想解大便, 但是到厕所后又不一定解出, 一会又想解等。主诉写“腹痛, 腹泻, 里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。 病历难点——主诉 主诉能反映出第一诊断的疾病特点 好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体征, 应能看出第一诊断的疾病特点, 所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉, 不论病人说出有多少症状, 只取与诊断疾病关系密切的写入主诉, 其余的放在现病史中去描述。 例如：亨特综合征的病人, 医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型, 主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主, 伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状, 所以将其做为主诉, 但是他有右耳后疱疹和耳痛, 医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入