消化肝性脑病吴XIN.ppt

色氨酸的作用 肝病时，白蛋白下降，与白蛋白结合的色氨酸减少 游离的色氨酸通过大脑屏障，代谢生成5-羟色胺（5-HT）及5-羟吲哚乙酸（5-HITT） 二者为抑制性神经递质 锰离子 肝病时，锰离子排泄障碍 锰有神经毒性，锰损伤脑组织， 影响神经递质的功能，与氨有协同作用 影像学的检查 急性肝性脑病的患者CI或MRI：可发现脑水肿 慢性肝性脑病的患者：不同程度的脑萎缩 磁共振波谱分析（MRS）：测定大脑某些部位代谢物含量 减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 1、饮食：低蛋白饮食，植物蛋白较好 2、清洁肠道，降低肠道PH： 灌肠或导泻　酸化肠道（稀醋酸）? 3、乳果糖：在肠道分解为乳酸、乙酸降低肠道PH值 抑菌，减少产氨；减少氨的吸收 4、抑制细菌生长：新霉素、甲硝唑 5、益生菌制剂应用 ◆诱发电位　evoked potentials 　　根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位（VEP），听觉诱发电位（AEP）和驱体诱发电位（SEP）。以内源性事件相关诱发电位P300诊断HE的敏感性最好。 　 ◆神经心理和智能测试 　　 对诊断MHE有重要帮助。 　　 测验内容：书写、构词、画图、搭积木、用火柴杆搭五角星等。 常见使用的是数字连接试验A、B。其结果容易计量，便于随访。 24 22 25 23 11 12 21 10 9 8 1 17 20 6 2 7 14 16 4 5 13 18 3 15 19 数字连接试验 数字连接试验　 嘱患者用笔按自然数大小划线，看发生连接错误的频率、连接所需的时间、能否到达终点25，可以早期发现肝性脑病患者。 临界视觉闪烁频率CFF 可反映大脑神经传导功能障碍。 CFF可用于检测轻微肝性脑病 具有敏感、简易、可靠的优点。 诊断和鉴别诊断 ◆诊断依据 1、严重肝病和（或）广泛门体侧支循环； 2、精神紊乱、昏睡或昏迷； 3、肝性脑病的诱因； 4、明显肝功能损害或血氨增高； 5、扑击样震颤和典型的脑电图改变。 6、头颅CT或MRI排除脑血管意外或颅内肿瘤 对肝硬化患者进行常规的简易智力测验可发现MHE。 ◆鉴别诊断 1、精神病 2、昏迷的鉴别：糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等 治疗 ◆消除诱因 ： 1、慎用镇静药及损伤肝细胞的药物 2、纠正电解质和酸碱平衡紊乱 3、止血和清除肠道的积血 4、预防和控制感染 5、防治便秘 ◆促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡 　1、降氨药物：L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 （精氨酸 谷氨酸盐 不推荐使用） 　2、GABA/BZ复合受体拮抗药： GABA受体的拮抗剂：荷包牡丹碱 弱安定类药受体拮抗剂：氟马西尼 3、支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 竞争性抑制芳香族AA进入大脑， 减少假性神经递质的形成 基础疾病治疗 改善肝功能 人工肝支持系统 肝干细胞移植 肝移植 ◆其他对症治疗 　1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调； 　2、保护脑细胞功能：冰帽； 　3、保持呼吸道通畅：深昏迷者应气管切开；　4、防治脑水肿：应用脱水剂如GS、甘露醇 　5、防止出血与休克：维生素K1或输鲜血； 　6、腹膜或血液透析：氮质血症者。 预后 ◆诱因明确且容易消除（例如出血、缺钾等）的预后较好 ◆肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。 ◆有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。暴发性肝衰竭所致的肝性脑病预后最差。 预防 ◆积极防治原发肝病； ◆预防肝性脑病的诱因； ◆密切观察、早期发现亚临床肝性脑病和肝性 脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当 治疗。