消化系统胆道疾病.ppt

胆道胰腺疾病 李生伟 重庆医科大学第二临床学院肝胆外科 胆道系统的解剖和生理 胆道的系统解剖 肝内胆管的树枝结构 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝外胆管系统　　　　－－左右肝管和肝总管 胆道系统的组成 80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头。 肝外胆管系统　　　　－－Vater壶腹 Oddi括约肌 胆　囊 肝外胆管系统　　　　－－胆总管及分段 胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 胆囊三角的组成和解剖关系 胆道系统的生理功能 成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。 胆汁的分泌及调节 胆汁代谢与结石形成 胆汁中三种成分浓度的相互关系 胆汁的主要生理功能： ①乳化脂肪； ②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖 和内毒素形成的作用； ③刺激肠蠕动； ④中和胃酸等。 胆道感染与结石 胆道结石的分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆道系统的检查方法 B超是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法 ，是诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上。 超声检查 放射学检查 腹部平片 口服法胆囊造影 静脉法胆道造影 　　　 放射学检查－－PTC 胆总管结石的PTC 放射学检查－－ERCP 放射学检查　　　－－CT、MRI、MRCP 放射学检查　　　－－术中及术后胆道造影 一例曾行胆囊切除术的病人胆道造影示结石阻塞胆总管末端。 核素扫描检查 胆道镜检查 胆囊结石 胆囊结石 成　因 胆盐、胆固醇、卵磷脂比例失调 促成核因子 胆囊收缩功能减退 临床表现 消化不良等胃肠道症状 胆绞痛 Mirizzi综合征 胆囊积液 其他：急性胆囊炎，继发性胆管结石及胆　　　　　 　　　　管炎，胆源性胰腺炎，胆石性肠梗　 　　　　阻，胆囊癌变等 静止性胆囊结石 。 Mirrizi综合征 诊断和治疗原则 胆囊切除是首选方法。 腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC) 小切口胆囊切除 溶石疗法效果不佳。药物：鹅脱氧胆酸、熊脱氧胆酸。 胆囊结石与急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 病　因 胆囊管梗阻 细菌感染 病　理 临床表现 病史表现 疼痛 胃肠道症状 其他：发热，黄染 腹部体征 实验室及影像检查 诊断及鉴别诊断 治疗原则 无症状胆囊结石的手术指征：口服法胆囊造影不显影；结石直径超过2~3cm；合并糖尿病在糖尿病已控制时；老年人和（或心肺功能障碍者）。 胆总管探查绝对指征：1.胆总管内触及结石；2.黄疸合并胆管炎；3.手术时造影显示结石阴影；4.手术前胆道造影显示有胆总管结石。 胆总管探查相对指征：1.有黄疸病史或胰腺炎病史；2.胆总管增粗直径超1.2cm;3.胆囊内仅有一个多面型的结石；4.胆囊内有多个细小结石。 胆管结石 分为原发性胆管结石、继发性胆管结石。根据部位，分为：肝内胆管结石、肝外胆管结石；肝外胆管结石以左外叶、右后叶多见。 病　理 胆道梗阻 胆道感染 胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎 临床表现 与是否存在梗阻和感染相关 Charcot三联征 诊断和治疗原则 治疗原则：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再生。 胆总管切开取石＋T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石术 胆管结石与胆管炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 病　因 胆管结石＃ 胆道蛔虫 胆管狭窄 其他 病　理 基本病理改变： 　　胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染 临床表现 胆道疾病发作史和胆道手术史 发病急剧，病情进展快 Charcot三联征 Reynolds五联征 诊断和治疗原则 解除胆道梗阻 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。 非手术治疗 足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。 手术治疗 胆总管切开减压、T管引流 PTCD和经内镜鼻胆管引流（ENBD） 胆道蛔虫 病因及病理 急性胰腺炎 胆道感染，急性胆管炎和肝脓肿 胆管结石 胆囊穿孔 临床表现特点 症状重体征轻 诊断和治疗原则 急性胰腺炎 病因及发病机制 胆源性 酒精性 十二指肠返流 其他：创伤，循环障碍，特