药师点评1例颅脑外伤的诊疗与用药.docVIP

精品论文 参考文献 药师点评1例颅脑外伤的诊疗与用药 　何靖１熊然2１ 乌鲁木齐市第一人民医院 (新疆乌鲁木齐830011)2 新疆伊犁全鹿制药有限公司 ［中图分类号］R969.4［文献标识码］A［文 章编号］1810－5734(2010)8-0111-02 　　临床药师工作的主要内容是指导临床用药，然而实际工作的开展却很艰难， 一方面与多 年来院领导、临床医务人员对药学工作的认识不够，另一方面与我们临床知识的欠缺，自身 业务水平有限有很大的关系。所以要被临床接纳、认可，还需要我们不断的努力，我们的工 作需要一点点地渗入……，下面是一临床药师初次下临床时面对的一例颅脑外伤的治疗过程 。 　　1患者，男，民工，59岁，消瘦。5月28日行走时不慎被车碰倒，右聂部着力，当即意识 不清，无恶心呕吐、无肢体抽搐，2小时后入院。双侧瞳孔不等大，对光反射消失，四肢肌 张力增高，神志呈深昏迷，跟腱反射减弱，双侧病理症未引出。双肺呼吸音粗，少量湿罗音 ，心率52次/分，心前区可闻及收缩区吹风样4/6级杂音，双侧巴彬氏症（+）。查心电图、 头部CT，诊断：重型闭合性颅脑损伤。 　　1.1广泛性脑挫裂伤 　　1.2脑疝 　　1.3蛛网膜下腔出血 　　1.4头面部皮肤软组织损伤 　　1.5乙型肝炎。 　　25月29日医嘱用药： 　　2.1降颅内压：甘油果糖 250ml qd ivgtt 　2.2 　　止血：0.9%氯化钠 100ml + 酚磺乙胺 3.0g qd ivgtt ， 　　注射用血凝酶 1单位qd ivgtt 　　2.3 　　抗炎：0.9%氯化钠 100ml + 头孢曲松 2.0g qd ivgtt 　　2.4 　　改善脑组织代谢：5%葡萄糖 + 醒脑静 30ml qd ivgtt 　　2.5 　　提供能量：10%葡萄糖 500 ml + 50%葡萄糖40ml + 胰岛素 10单位 　　2.6 　　预防应激性溃疡 ：西咪替丁 　　2.7 　　预防泌尿系感染：庆大霉素膀胱冲洗 　　2.8 　　化痰：氨溴索 　　2.8 　　增加胃动力：多潘立酮鼻饲 　　2.10 　　补钾：胃管内注入氯化钾 20ml 　　2.11 　　激素：地塞米松 　　3药师提出： 　　3.1甘油果糖可用到 500ml bid ,加大降颅内压效果。 　　3.2 　建议：给予高张液：3%氯化钠 　　3.3 　　该患者资金来源困难，醒脑静20ml即可。 　　3.4 　　口服补钾改为与糖、胰岛素一起静滴，以极化液的方式给，即保护心肌，改善传导，还兼顾能量供应。未采纳。 　　5月30日 开颅术：右额聂皮下血肿清除，左额聂部骨瓣减压术呼吸机辅助，术后自主呼吸未恢复，血压经补液后波动在80/50mmHg左右，输红细胞悬液。医嘱术后用头孢呋新预防感染。药师提出：头孢呋新用药时机不当，应在术前半小时用，以预防手术部位的感染。 　　5月31日 气管切开。体温波动在37.5度，持续物理降温，双侧瞳孔不等大，对光反射消失， 白细胞 47times;109/L。 　　6月2日 因患者资金不到位，医嘱：停头孢曲松，换青霉素 480万 bid ivgtt ，加用胞二 磷胆碱促进大脑功能恢复。药师提出：因没钱面临停药，只能选最便宜的青霉素，但针对颅脑外伤，用量偏小，应用到 720万—960万/次。 　　未采纳。 　　6月4日血象仍高，痰黄白色，送检。17:30暂停呼吸机，人工鼻呼吸。谷丙转氨酶 164.9U/L ，谷草转氨酶 75.3 U/L，尿素氮 7.8 mmol/L， 胆碱酯酶 3672.0 。 提示感染未控制， 出现肝功损害。医嘱：加葡醛内酯，停青霉素，换甲硝唑 250ml qd + 头孢曲松 2.0g qd + 阿米卡星 0.2g qd 　　药师提示：阿米卡星不易透过血脑屏障，但针对呼吸机相关性肺炎有效。 　　6月5日 血气-轻度呼碱（有利于防止脑血管痉挛，避免更大面积的脑梗塞及水肿）。气管套 管内可见黄、绿（很浅）色痰液。加ａ-糜蛋白酶雾化吸入，甘油果糖换成甘露醇。药师提示：可能为铜绿假单胞菌感染，需要更换抗菌素，如头孢他啶或头孢哌酮舒巴坦钠。 　　大夫回答：不一定。 　　药师提示： 脑挫裂伤，出血如无明确的占位，根据指南不宜应用甘露醇，且阿米卡星+甘露 醇可加重肾损害。 　　大夫回答：出血广泛，脑干中也有。每天的液体出入量在3000ml左右，对肾应无影响。 未采纳。 　　6月8号 白细胞32.48times;109/L，痰培养回报：铜绿假单胞菌。 　　药 敏：头孢哌酮舒巴坦钠、庆大霉素、左氧氟沙星、头孢他啶、阿米卡星、哌拉西林他唑 巴坦、头孢比肟、亚胺培南、哌拉西林，报告单未列出各敏感药物的MIC。 　　大夫问：能兼顾