ST段抬高心肌梗死治疗PPT.ppt

ST段抬高心肌梗死治疗 ---要点介绍 北京微创医院 北京市垂杨柳医院 李瑞杰 急诊早期处理策略 Ⅰ类（证据水平：B级） 病人接触医疗系统——开始溶栓时间： 30min。 病人接触医疗系统——开始球囊扩张： 90min。 a.适合院前溶栓：EMS实施院前溶栓——30min内； b.将患者转至不能实施PCI医院——30min内溶栓； c.将患者转至能实施PCI医院——90min内PCI ； 早期再灌注治疗 Ⅰ类（证据 A） 对所有STEMI应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。 STEMI首诊医院如果没有于90min之内行直接PCI的条件，若没有禁忌证则均应该行溶栓治疗。 Door to needle time— 30min Door to balloon time— 90min 早期再灌注治疗：策略选择 ?第一步：评估时间和危险性 出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行PCI导管室的时间 第二步：选择溶栓/PCI—— 假如3h且PCI能及时进行，则两种治疗没有优略之分。 以下情况优选 溶栓 A 早期表现（症状3h且不能及时行 PCI-见下面） B 不能选择PCI 1 导管室被占用或不能用 2 进入血管困难 3 缺乏熟练进行PCI导管室条件 C 不能及时行PCI 1 转运延迟 2（door-balloon）比（door-needle）延迟1h以上 3 door-balloon 超过90min 以下情况优选 PCI A 有外科支持的熟练PCI技术及条件 1 door-balloon时间 90min 2 （door-balloon）比（door-needle） 1h B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3级以上 C 有溶栓禁忌证，包括出血和脑出血的风险增加 D 后期表现：症状出现超过3h E 诊断STEMI有疑问 早期再灌注治疗：溶栓 适应证： Ⅰ类 1、无禁忌证, 症状12h ，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据A） 2、无禁忌证, 症状12h ，新出现或可疑新出现LBBB。（证据A） Ⅱa类 1、无禁忌证, 症状12h ，12-Lead ECG符合后壁MI。（证据C） 2、无禁忌证，症状 12-24h，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联ST段抬高超过0.1mV。（证据B） Ⅲ类 1、发病大于24h且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗。（证据C） 2、 12-Lead ECG显示仅有ST段压低而非后壁MI者不应行溶栓治疗。（证据A） 早期再灌注治疗：PCI 冠脉造影 Ⅰ类 有下列情况之一者需进行诊断性CAG： a.准备直接或补救性PCI者.（证据A） b.准备血管重建的心原性休克病人（证据A） c.室间隔破裂或严重MR准备外科修补者（证据B） d.持续血液动力学和/或心电不稳定病人（证据C） Ⅲ类 伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行CAG（证据C） Ⅰ类 总体考虑： a.合适的导管室环境：每年完成PCI不少于200，（其中至少36例STEMI的直接PCI）； b.具备心外手术能力； c.操作熟练的医生：每年至少完成PCI 75例； d.有经验专家的支持； e.及时地（发病90min内球囊扩张）完成； f.STEMI或新出现/怀疑新出现LBBB病人，症状出现12h。（证据A） 直接PCI Ⅰ类 特别考虑： a 直接PCI应尽快完成，目标：door-balloon 90min内。（证据B） b 若症状持续时间在3h内且预期的door-balloon减去预期的door-needle 时间是： i）1h内，则首选直接PCI。（证据B） ii）超过1h，则首选溶栓。（证据B） c. 若症状持续时间超过3h，且door-balloon尽可能缩短至90min之内完成，首选直接PCI（证据B） d 对年龄小于75岁、伴ST段抬高或LBBB、MI36h内发生休克的AMI，适合在休克18h内行直接PCI完成血管重建。除非因病人反对或禁忌/不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。（证据A） e. 严重心衰和/或肺水肿（Killip3级）且症状出现12h以内的病人应行直接PCI。 door-balloon应尽可能缩短（目标为90min内）。（证据B） 直接PCI Ⅱa类 1. ST抬高或LBBB或心梗36h内出现休克且适合在休克18