全肠外营养并发症PPT.ppt

全肠外营养并发症;全肠外营养（TPN） 一项重要的临床治疗手段 TPN并发症 一个值得重视的问题 轻者影响治疗计划的顺利完成 重者可致病人死亡 临床医师 注意预防 及时诊断和作出正确的处理 ;TPN 并发症分类 置管并发症 感染并发症 代谢并发症 脏器并发症 其他：Refeeding Syndrome ;与置管有关的并发症 空气栓塞 导管栓子形成 导管头端异位 大血管心脏穿透 静脉炎,血栓形成和栓塞 气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿 穿刺部位的副损伤 心律失常;TPN开展的初期，置管并发症发生较多，如70年代，常见诸于文献报告 Grant曾收集10240例TPN资料，430例发生置管并发症，占4.2%；其中严重者242例，占2.4% 如今约在1%左右;中心静脉导管拔除综合症 Kim DK，et al：CVC removal distress syndrome. Am Surg，1998；64（4）：344;中心静脉导管拔除准则;气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿 相对禁忌症 应用肝素或凝血功能障碍 明显肺气肿 胸廓畸形 颈部手术或放射治疗史 正压辅助呼吸 早产婴儿 高度消瘦者;症状 刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫肺可致呼吸困难，严重者可致气管移位 诊断 ?症状 ?体征 ?胸片检查 处理 ?保守治疗 ?胸腔穿刺抽吸、置管引流 ?防止并发感染 ;颈内静脉插管罕见并发症 ——锁骨下动脉损伤大出血1例报告 男，33岁，肝硬化、门脉高压症 8年前脾切+断流，再次分流 右颈内静脉行CVC 14F Arrow 右锁骨上血肿 术中BP 18/10kPa ? 12.7/6.0kPa，输血和液3000ml 术后BP ? 9.3/4.0kPa，HR80bpm ? 105bpm? 140bpm 右侧血胸 术后72 h，HR 130 bpm，BP 6.7/?kPa 锁骨下动脉起始部0.2cm破口;纵隔血肿 ——罕见的腔静脉置管并发症 男性，55岁，十二指肠残端瘘 右锁骨上行锁骨下静脉穿刺 双腔静脉导管，15 cm 诉胸痛，听诊右肺呼吸音减低 右锁骨中线第三肋间穿刺 1月后，第2、3肋间切开清除血块100g 双套管持续冲洗引流;导管栓子形成 下列情况可发生导管栓子 ?导管在穿刺针内倒退，割断 ?导管质量差，断裂 ?导管固定不牢，滑脱;通常栓子停留在右心房或右心室，也可进入肺动脉及其分支 栓塞时可无症状或仅有一过性杂音，但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等 Funami（1990）报告6例，运用套摘器均成功取除，必要时可手术取栓 死亡率39.5%;导管头端异位 发生率：4-6% 正常位置：上腔静脉 异位：?同侧颈内、颈外、腋静脉 ?对侧锁骨下静脉 ?右心房、右心室 ?下腔、肝静脉 Deitel M报告经颈外静脉者，异位50%；另有报告，颈内10.0%，锁骨下7.8%，腋静脉0.6%，右心房4.4%，下腔静脉0.3%;后果 静脉炎、静脉栓塞 血管、心脏穿破 心律失常 三尖瓣纤维化 异位处的渗液、肿胀等 预防 回抽血检查 拍摄胸片 造影 处理 拔除导管;中心静脉置管异位及并发症的预防;感染并发症 局部感染 容易发现，处理简单 全身感染 过去或习惯称导管败血症，现称catheter—related sepsis （CRC），比较严重，应及时处理 发生率 一般报告2%—3% 1972年，美国疾病控制中心报告 TPN 2078例，CRS 17%；1974年，Ryan 报告11%，Sitzmann 报告 5.7% 近年约为1%—3%;诊断条件 TPN 支持期间发生，无其他病因，突然发生寒战、发热，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致;微生物来源 营养液污染 置管和配液过程中污染 外源侵入 皮肤、窦道、裂隙 输液管接头 病人感染 肠外瘘、重症胰腺炎6.5% 短肠、炎性肠病1.1% 肠源性;菌种 Mershon（1986）：白色念珠菌占 50% Deitel： GNB占 53.8%， GPB 如金葡、表葡等46.2% Kurkchubsche （1992）：与肠道菌种相一致 与已有的感染菌种一致（如脓肿） 鉴别诊断 必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染 排除营养液的热原与过敏反应;症状特点 发热伴寒战，T 39oC ，寒战1次/4-8h 未拔管时发热与寒战持续发作 拔除导管后8-12h消退 也有少数长时间低热 处理 拔除导管 拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养，包括霉菌和普通细菌 普通输液 必要时应用抗生素;据统计，TPN期间发热初步考虑CRS，经拔管等处理，证实与导管有关的感染仅占所有病例的1/