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心脏猝死药物治疗评述 苏州大学附属一院 蒋文平 1.SCD药物治疗地位 心脏猝死(SCD)防治，ICD优于药物 但并不所有SCD高危者，都适合ICD 大量SCD病例防治仍需依赖药物 2.SCD高危指标 (1)病因： ①心梗是SCD的常见原因，我国与国外相一致 心梗后第一个月SCD率最高 心梗后2年内SCD率0.14％/月 ②遗传性通道疾病 ③其他 (2)LVEF预示SCD常用指标 LVEF≤30% 年猝死率10％左右 (3)其他无创指标HRV、TWA、自发性VT (4)程序刺激诱发VT (Mayoclin proc 2009:84(3):289-297) 3.预示SCD指标敏感性与特异性 (1)心肌梗死发生猝死机率增加，预示SCD敏感性高 心肌梗死发生猝死仅为少数，预示SCD特异性低 (2)猝死大部分发生在EF≤0.50，预示SCD敏感性高， EF ≤0.35，占心梗少数，但猝死率上升，预示SCD 特异性高 (3)因此心梗者EF ≤ 0.35预示猝死特异性增加，为置入 ICD的指标 4.MI者EF值预示SCD的敏感性与特异性 (Europace 2005:7:327-337) 7.预防SCD中AAD应用 (1)美西律预防AMI后室律失常(IMPACT试验) ①应用美西律持续释放片治疗近期心梗630例 ②一级终点为24h心电图上室律失常，包括室早频发 程度和室速 ③AMI头4个月有效地减少室律失常的发作，但美西律 组死亡率7.6％，安慰剂组4.8％ (2)IC类药物预防SCD(CAST试验) ①应用英卡尼、氟尼卡治疗MI者 以图减少室早和降低猝死率 ②随访还未超过500天，随机药物治疗组死亡率已 3倍于对照组 (3)莫雷西嗪预防SCD(CAST Ⅱ试验) ①心梗室早者应用莫雷西嗪治疗 ②莫雷西嗪能减少早搏 ③应用14天就显出治疗组死亡率2.6％，对照组0.5％ ④远期应用也未显出治疗组的获益 (4) Ⅲ类AAD－Sotalol预防SCD(ESVEM试验) ①468例VT/VF应用Ⅰ类AAD和Sotalol ②在预防死亡和抗心律失常复发，Sotalol优于 Ⅰ类AAD ③治疗组心律失常复发率高(50.7%)、死亡率也高 (15.5%) (5) Ⅲ类AAD－d-Sotalol预防SCD (SWORD试验) ①MI和左室功能不全者应用d-Sotalol治疗 ②治疗组死亡率(5%)高于对照组(3.1%) (6)Dofetilide预防SCD ①AMI、EF≤35%者应用Dofetilide预防SCD ②与安慰剂比，治疗组全因死亡、心脏死亡、心律失常 死亡无差别 ③AF患者恢复窦律比安慰剂有效(p=0.002) 8.胺碘酮预防SCD荟萃分析 (1)胺碘酮有效性 ①来自15个临床试验，8522例 ②胺碘酮治疗组4260例，SCD 302例， 猝死率7.1％， 安慰剂4262例，SCD 413例， 猝死率9.7％， 二组差别 p0.001 ③心血管死亡 胺碘酮组14％(578/4120)， 安慰剂组16.3％(674/4124) 二组差别 p=0.004 ④全因死亡 胺碘酮与安慰剂分别为18.1％vs19.6% p=0.093 ⑤胺碘酮对心衰死亡上是中性结果 p=0.408 (Eur Heart J 2009:30:1245-1253) (2)胺碘酮安全性 ①肺毒性2.9％，对照1.5％ p=0.002 15例肺毒性6例死亡，死亡发生率0.001% ②甲状腺毒性3.6％，对照0.4％ p0.001 ③肝毒性1.9％，对照0.7％ p=0.015 ④心动过缓2.8％，对照1.5％ p=0.008 ⑤中途停药占31.6％，对照组也有21.1％ p0.0001 (Eur Heart J 2009:30:1245-1253) (3)胺碘酮应用意义 ①胺碘酮治疗1000例心肌疾病患者可