循证医学进展-预防对比剂肾病最新指南和专家共识PPT.ppt

Diagnostic image quality 对比剂（CM）的演变 R R R R R R CH3CONH R R R I I I I I I I I I I I I I I R R I I R COO–Na+/Meg+ I R COO–Na+/Meg+ I 离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐 非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力） 离子型二聚体 碘克酸（海赛显） 非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克） 举例 分子结构 年代 1950s 1980s 1980s 1990s– 备注 高渗 血液渗透压的5–8倍 低渗 血液渗透压的~2倍 亲水性改善 渗透压为 血液的~2倍 (300 mg I/ml) 渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+ 1870 2130+ HOCM 521 915 LOCM IOCM 290 290 Blood 2000 对比剂的渗透压 HOCM, 高渗对比剂; LOCM, 低渗对比剂; IOCM, 等渗对比剂 0 500 1000 1500 2500 mOsm/kg H2O 低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用。 等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，常用于高危患者的PCI治疗。 对比剂注入血管后：与血管壁，血流和血液成分的相互作用 Hypertonic CM H2O 1 H2O H2O H2O 2 H2O 3 对比剂高渗透压导致体内水分转移，电解质紊乱 红细胞脱水成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集，微循环障碍 血管内皮细胞皱缩，细胞间隙增大，血管壁受损 组织间液体进入血管，导致血容量急剧增加 人类血细胞和内皮细胞在不 同渗透压对比剂中的表现 Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001 Lametschwandtner A et al, Data on file 1994, Nycomed Amersham 红细胞 内皮细胞 等渗对比剂 (290mOsm/kg H2O) 生理盐水 (与血浆等渗) 离子型 高渗对比剂 (2000mOsm/kg H2O) 非离子型 低渗对比剂 (844mOsm/kg H2O) CM对比剂引起的髓质缺氧 + 在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 (? 耗氧量) 髓质毛细血管收缩 (? 髓质氧输送) 髓质绞痛 Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242. CIN的发病机理 血管收缩 钙++ 流入 内皮素释放 选择性血管收缩 皮质髓质交界处 血管舒张受损 持续达4小时 髓质缺氧 PaO2 15-20 mmHg 血管收缩 血管舒张受损 无产物 直接的 肾小管毒性 血管舒张 血管收缩 氧化性 应激 OH. O2. Osmolality and Viscosity Viscosity, 37o mPa.s Osmolality mOsm/kg H2O Ionic Non-ionic High- osmolar Iso-osmolar Low- osmolar a Thomson HS Morcos SK. BJU International 2000; 86 (Suppl. 1):1-10 CM Properties and CIN ? iodixanol 320; ? iohexol 300; ? iohexol 350; ? ioxaglate; ? iothalamate; ? iopamidol; ? diatrizoate CIN data from 6 representative head-to-head studies, using cohorts at varying risk of CIN, measuring either CIN or renal impairment (Harris 1991; Taliercio 1991; Rudnick 1995; Chalmers 1999; Aspelin 2003; Jo 2006). CIN defined per study protocol as shown on previous slide. Viscosity and osmolality data taken from Davidson C et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):42K-58K. Large clinical studies and meta-analyses show LOCM confer a lower risk of CIN in hi