跟骨丘部重建距下关节融合治疗.docVIP

精品论文 参考文献 跟骨丘部重建距下关节融合治疗 肖红强 刘艳玲(山东省威海市立医院 264200) 　　【关键词】跟骨丘部重建 距下关节融合手术 　　【中图分类号】R682 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）09-0170-01 　　该手术适用于严重跟骨骨折畸形愈合，距下关节尚存在一定的活动度或不稳定的患者。对存在跟骨轴严重成角畸形者，应先截骨纠正畸形，然后再行距下关节融合。本术式的优点是可以恢复后足的正常解剖学形态和负重力线，可解决足部各种关节的运动及负重平衡。 　　1.手术目的和依据 　　跟骨骨折畸形愈合的主要形态学改变是跟骨丘部高度降低或消失，跟骨体外膨及水平轴向外成角造成跟骨增宽，B?hler角及Gissane角缩小，距骨倾斜角缩小或消失，跟底距及骰底距的缩小等问题。Gavlik认为，跟骨解剖学重建的标准是恢复B?hler角、Gissane角、跟骨负重轴线及跟骨宽度，同时保持或恢复跟骨的水平长度及轴长。正常跟骨高与长之比应gt;1：2。正常丘部的高度及形态学是维护正常B?hler角、Gissane角、距骨倾斜角及跟骨负重轴的关键。因此，跟骨骨折畸形愈合治疗的关键是恢复跟骨的高度。本手术就是通过重建跟骨丘部来恢复跟骨及后足的高度，恢复B?hler角、Gissane角，恢复距骨的倾斜角及纠正距舟半脱位，消除胫距撞击，恢复跟骨的轴长、恢复小腿三头肌的肌力，增加足弓、外踝与跟骨的间距，以恢复各关节的运动及负重轴线。 　　2.手术 　　2.1术前准备 术前要拍摄跟骨侧位、轴位及足正斜位X线片，行CT三维重建，显示跟骨的矢状位、冠状位及水平位图像。如果为单侧骨折可以健侧跟骨作为标准，设计植骨块的大小和形状。如果为双侧骨折，可以参照标准跟骨的侧位形状及解剖学测量数据进行设计。可以参考X线侧位片和轴位片，画图打样，描绘植骨块的形状[1]。 　　2.2手术方法 采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位。 选择跟外侧改良“L”形切口，切开皮肤、皮下组织，保护跟外侧动脉及腓肠神经。用电刀及骨膜剥离器将跟外侧软组织向上分离至距下关节。用3枚克氏针分别打入外踝、骰骨及距骨颈，牵开软组织，进一步显露距下关节、跟骰关节、跟骨外后侧部分。用骨刀劈除外膨的跟骨外侧壁，用半圆骨刀去除距下关节软骨面，然后用高速磨钻进一步清除软骨面至骨皮质。根据术前X线片及CT片并结合术中所见，切取相应大小的髂骨块或外膨的跟骨外侧壁，并修成为类似于跟骨丘部的三角形骨块，最好能够保留三面骨皮质。多数采用髂嵴面朝后，深部断面向前，前后断面朝向跟骨内外侧；也可以髂嵴面朝后，髂骨内外板朝向跟骨内外侧，髂骨前后断面朝向距下关节的上下面。植骨时可通过修整骨块来纠正跟骨体的内外翻。植入骨块后，用3枚全牙松质骨螺钉从跟骨的外侧向距骨的内上斜向打入；或者从跟骨粗隆下中央由下向距骨体方向的前上方打入1枚6mm半牙加压松质骨螺钉后，加用跟骨外侧壁的斜打螺钉；或者从距骨体前部正中向跟骨后下方打入1枚6mm半牙加压松质骨螺钉。距下关节植骨块周围的空隙处植入颗粒状骨松植。C臂X线机检查螺钉的长度、跟骨丘部的重建形状及跟骨是否有内外翻等情况。创口置负压引流，分两层缝合创口[2]。 　　2.3手术关键和注意问题 　　2.3.1植骨块的选择：根据跟骨丘部高度丢失的程度来选择植骨块。如果高度丢失在1cm以内，跟骨外膨比较明显，可以切取外膨的跟骨外侧壁，修整后植骨重建。如果高度丢失在1cm以上的，可以选择自体髂骨植骨。本组畸形愈合都比较严重，多数采用髂骨植骨重建。髂骨块的宽度及大小要根据骨折的类型及损伤情况来决定。对单纯压缩型骨折，可以根据正常后关节面的宽度来确定植骨块的大小。如果为剪切型或压缩剪切型骨折，则根据被压缩的后关节面宽度来决定植骨块的大小，同时，行关节融合时要去除原来尚正常的距下关节软骨面。 　　2.3.2防止跟骨内翻：由于外侧切口不利于距下关节植骨及内侧显露，所以常导致足内翻。Sanders用外侧切口治疗17例患者，4例发生距下内翻畸形。他指出，如果距下关节在内翻位融合，跗横关节将被锁定，造成前足僵硬。因此，有人主张将植骨块修成内侧高3mm的形状，使距下关节保持轻度外翻。距下关节囊的外侧、后侧及后内侧要在直视下切断，以防内侧软组织张力过高而影响丘部高度的恢复。对剪切压缩型骨折，植骨块不能高于内侧正常的后关节面。要反复试装重建的丘部，保证后足在低张力位时，不发生内翻。在拧入外侧3枚固定螺钉时，助手要将后足保持于中立位或轻度外翻位。 　　2.3.3预防植骨块的塌陷：植骨块要保证三面有骨皮质，以防止塌陷。螺钉拧入时，不能过度加压。