风湿免疫病用药肝损害的防治策略.pptVIP

1 急性药物性肝损伤临床监测 对未曾有肝毒性报道的药物一般无需监测; 对可能有肝毒性的药物，需在用药过程中监测肝脏血清学指标; 对合并有肝病、酗酒、妊娠等危险因素时，推荐至少每月监测一次。 对ALT升高达2-5倍的无症状者，建议每1-2周监测动态变化，如ALT继续升高或大于10倍，肯定为急性肝损伤，须立即停药观察; 如ALT大于正常值3倍，TBIL随之增高达正常上限2倍以上，而ALP正常，提示肝细胞性黄胆，易进展为肝衰，需立即停药，密切监测病情。 1 发生药物性肝损伤的高危人群 饮酒者、怀孕、老年和伴随使用其他药物的患者； 病毒性肝炎患者； 先前有特定药物发生不良反应病史的患者； 有基础疾病的患者(如艾滋病、糖尿病等)； 有遗传因素的患者 研究显示糖尿病和饮酒是发生严重药物性肝损伤的独立危险因素。 溶血、移植和输血也是发生肝损伤的高危险因素。 1 药物性肝损伤的易患因素 因素 影响 举例 年龄 60岁易患，病情重 儿童多见 异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类 性别 女性多见 男性多见 氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬 阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤 剂量 血浓度与剂量有关 部分与剂量有关 增加肝脏纤维化 某些草药 抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林 甲氨喋呤、维生素A 遗传 家族史 与HLA明显有关 线粒体缺陷、家族史 氟烷、苯妥英钠、磺胺类 阿莫西林/克拉维酸 丙戊酸 其他反应 交叉过敏反应 异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬 Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003 1 药物性肝损伤的易患因素 因素 影响 举例 酗酒 肝毒性阈值降低，发生率增加，预后差 对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤 肥胖 增加发生率 氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤 饥饿 增加发生率 对乙酰氨基酚 肝脏病 增加肝损伤 海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬 糖尿病 增加肝纤维化 甲氨喋呤 HIV/艾滋病 过敏反应增加 磺胺药 肾功能减退 增加肝毒性、纤维化 四环素、甲氨喋呤 合并用药 异烟肼、磺胺 对乙酰氨基酚 肝移植 增加血管毒性 硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安 Michael F.Sorrell 主编Schiff‘s Diseases of the Liver第九版2003 1 预后 如及时诊断，及时停药，预后多数良好。大多数于1－3个月内肝功能逐渐恢复，但若延误治疗，病死率可高达10％左右。 慢性肝内胆汁淤积型肝功能损害，若黄疸迁延而发展到胆汁淤积性肝硬化后，其预后一般不良。 药物性肝损伤的治疗 1 药物性肝损伤的治疗 停用和防止再使用引起肝损伤的药物，也避免使用同类结构或作用的药物。 误服大量肝毒性药的处理，宜早期洗胃、导泻、使用吸附剂以清除胃内残留，采用血透、利尿以促进排泄和清除。 加强支持疗法，维护内环境和重要脏器功能 应用特殊解毒剂和防治肝损伤的药物：如用N-乙酰半胱氨酸可有效治疗乙酰氨基酚中毒性肝损伤。 重症肝功能衰竭：建议人工肝、肝移植 1 引起药物性肝损伤的停药指征 肝酶上升（AST或ALT高于3倍ULN或ALP高于1.5倍ULN），同时伴TBIL升高（高于3倍ULN），该药物需停用。 伴有黄疸肝细胞型肝损伤即使在停用后，有时也是致死性的。 若ALT任一时刻高于8倍ULN，ALT高于5倍ULN持续2周；ALT高于3倍ULN同时血清TBIL高于2倍ULN，或其他预示严重肝损伤的症状，需停用该药。 除非出现如黄疸或血清TBII高于3倍ULN或PT-INR延长，胆汁淤积型药物性肝损伤可在观察下继续用药。 1 药物性肝损伤的药物治疗 保肝降酶类：五味子类、 甘草甜素类 缓解胆汁淤积、退黄：腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸 保肝解毒药：还原性谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸 细胞膜、细胞器膜修复剂：易善复 促进肝细胞生长：促肝细胞生长素 1 药物性肝损伤的解毒剂 葡萄糖醛酸内酯：许多毒物和药物与之结合为无 毒的葡萄糖醛酸结合物后由尿排出。 还原型谷胱甘肽：是体内代谢清除亲电子物质、 自由基的关键物质，补充外援，防止 细胞膜脂质过氧化。 外源性N-乙酰半胱氨酸 异烟肼引起的肝损害用大量VB6静脉滴注 其他针对疾病或特殊药物的解毒剂：如青