山东省社区中医全科医师理论培训基地.docVIP

附件1： 山东省社区中医全科医师理论培训基地 申 报 表 申报单位： 负 责 人： 申报日期： 山东省中医管理局制 填表说明 一、填写内容应详尽、属实，不漏填。 二、申报书一式三份，申报书一律不退回，请申报单位自留底稿。 三、申报条件填写说明： 1、基地负责人指申报单位的具体负责人。 2、方框内用“√”或“×”表示有、无。 3、近三年举办过的继续教育项目：应为省级以上中医药继续教育项目，其内容须与本学科相关，均须附批文复印件。 四、申报书用打印稿上报（A4纸），随文上报软盘一份。 申报单位名称 行政隶属关系 联系电话 通讯地址 邮 编 E-mail 本单位基地 分管领导 姓 名 性 别 出生年月 学 历 职务职称 联系电话 基地负责人 姓 名 性 别 出生年月 学历学位 职务职称 联系电话 一、申报单位资质 单位类型 □教育机构 □医疗机构 □其他： 单位级别 二、申报单位课程设置情况 课程名程 本单位能开设 需外聘 教师开设 不能开设 中医养生保健学 全科医学概论 医学心理学与精神卫生 预防医学 中医康复学 社区基本诊查技能 中医适宜技术应用 临床常见病证及处理 三、近三年举办过的继续教育项目 项目编号 项目名称 项目负责人 举办时间 授予学分数 审批单位 四、主要师资情况 姓名 性别 年龄 专业 学历/学位 职称 联系电话 五、教学设施及相关培训情况 教学面积（含教室、示教室、教学诊室等） 平方米 图书种类 种 藏书数量 册 医学信息检索条件（请具体说明） 其他现代化教学设施（列举） 近三年举办专题学习培训班情况（不含省级以上中医药继续教育项目） 近三年培养研究生情况 六、组织管理 组织管理机构的成员及职责 姓名 性别 年龄 专业 学历/学位 职务 职责 专职/兼职 联系电话 本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称） 七、申报理由及基地特色 八、申报单位意见 负责人： 年 月 日 （章） 九、市中医管理部门意见 负责人： 年 月 日 （章） 十、省中医管理局审核意见 负责人： 年 月 日 （章） 1