软产道异常患者的临床处理.docVIP

精品论文 参考文献 软产道异常患者的临床处理 张庆利 (辽宁省抚顺矿务局总医院老虎台分院　　113003) 【中图分类号】R714 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0082-02 【关键词】 软产道　异常　临床处理 软产道由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底的软组织构成，软产道异常同样可致异常分娩，但少见。软产道异常可由先天发育异常及后天疾病因素(如阴道内的感染)引起，近年因软产道异常而实行剖宫产分娩的几率有升高趋势。 1 诊断要点 1.1 病史 常见初产妇腹型呈尖腹、经产妇呈悬垂腹。在头先露胎位中，常见已临产初产妇的胎头高浮不入盆，检查胎头跨耻征阳性。产程早期胎头常呈不均倾位或仰伸位入盆。产程进展缓慢或停滞。 1.2 临床表现 (1)全身检查 注意身高、脊柱及下肢残疾情况以及米氏菱形窝是否对称等。身高lt;145cm者易合并均小骨盆，脊柱侧突或跛行者可伴偏斜骨盆畸形。体格粗壮、颈部较短者易伴漏斗型骨盆狭窄，米氏菱形窝对称但过扁者易合并扁平骨盆、过窄者易合并中骨盆狭窄，两个髂后上棘对称突出且狭窄者往往是类人猿型骨盆特征，米氏菱形窝不对称、一侧髂后上棘突出者偏斜骨盆可能性大。 (2)腹部检查 初产妇呈尖腹、经产妇呈悬垂腹者，往往提示可能有骨盆狭窄。临产后还应充分估计头盆关系，了解是否有盆骨相对或绝对狭窄可能，但头盆是否相称还与盆骨倾斜度和胎方位相关，不能单凭一次检查就武断地做出临床诊断，必要时可动态观察并参考产程进展等做出最终诊断。 (3)骨盆测量 有关骨测量证实相关径线值异常。除测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径和坐骨结节间径外，还应注意检查耻骨弓角度、对角径、坐骨切迹宽度、坐骨棘内突程度、骶凹曲度及骶尾关节活动度等，以便充分预测骨盆各平面的狭窄程度。 1.3 辅助检查 通过产程图动态监测可以发现潜伏期及活跃期早期产程延长，胎头下降延缓与停滞，第二产程延长。 2　软产道异常的处理 2.1 阴道横隔 若横隔厚、直接阻碍胎先露部下降使产程停滞，需剖宫产结束分娩；若横隔薄、随胎先露部下降被进一步撑薄，通过该孔查及逐渐开大的宫口，在确认为横隔后，可在直视下以小孔为中心将横隔“X”形切开，待胎盘娩出后用肠线间断或连续锁边缝合残端。 2.2 阴道纵隔 伴有双宫颈者，纵隔多被推向对侧，分娩多无阻碍，胎儿能顺利娩出；若发生于单宫颈者，可在分娩时切断挡在胎先露部前方的纵隔，产后用肠线间断或连续锁边缝合残端；若在孕前已确诊，可先行矫形术，手术切除或用高频电刀切除。 2.3 残角子宫 偶有精子或受精卵在腹腔内游走，经对侧输卵管进入与宫颈及阴道均不相通的残角子宫着床发育，若临产后未能及时诊治，往往造成子宫破裂或胎死宫内，孕前及早孕期应及时诊断双子宫等异常。临产后在产力与骨盆均正常情况下宫颈不扩张时，应考虑有残角子宫妊娠可能，一旦诊断应行剖宫产并同时切除残角子宫。 2.4 子宫下段瘢痕 瘢痕子宫再孕分娩时有瘢痕破裂的危险。但并非所有曾行剖宫产的妇女再次分娩时均须剖宫产，而需视前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数、本次妊娠临产后产力及胎儿相互适应情况等综合分析决定。若前次剖宫产切口为子宫下段横切口，则再孕后阴道试产成功率高，但若前次术式为子宫纵切口则不宜试产，因子宫上段纵切口处于临产后主动收缩部分，而子宫下段纵切口易上延至子宫上段，试产时均易破裂。 2.5 宫颈瘢痕 宫颈局部形成瘢痕、挛缩狭窄或缺乏弹性，影响宫颈扩张。可静脉滴注地西泮10mg或宫旁两侧注入0.5％利多卡因10ml软化宫颈治疗，若无效应剖宫产结束分娩。 2.6 阴道瘢痕 若瘢痕不严重且位置低时，可行会阴后—斜切开术后阴道分娩；若瘢痕严重，尤其是曾行生殖道瘘修补术者，或瘢痕位置高时，应行剖宫产术。 2.7 子宫肌瘤 子宫下段及宫颈肌瘤阻碍胎先露部衔接及下降时，应行剖宫产术，并可同时行肌瘤切除术。子宫肌瘤在妊娠期生长迅速，有时可发生红色变性等急腹症，故应在妊娠早期行B超检查早期诊断，分娩前再检查定位肌瘤与胎先露部的关系，若不阻碍产道可经阴道分娩，产后肌瘤可变小，必要时手术切除。产后手术可避免产时手术失血过多等不利因素。 3　医患沟通 对于存在产道异常的产妇，应仔细分析胎儿因素、骨盆因素。如有条件阴道试产，也应考虑好试产多长时间、试产过程中应注意观察哪些内容、出现什么问题时就不能继续试产等，同