输卵管妊娠患者的临床治疗.docVIP

精品论文 参考文献 输卵管妊娠患者的临床治疗 付贵（黑龙江省绥阳林业局医院妇产科 157212） 输卵管妊娠多发生在壶腹部(75％～80％)，其次为峡部。伞部及间质部妊娠少见。 1　病因 1.1 输卵管异常　慢性输卵管炎可致管腔皱褶粘连、管腔部分堵塞；阑尾炎、盆腔结核、腹膜炎及子宫内膜异位症可致输卵管周围粘连、输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管腔狭窄或部分堵塞或蠕动异常；盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或腔狭窄或部分堵塞；输卵管粘连分离术、再通术及伞端造口术后的重新粘连或手术部位瘢痕狭窄、输卵管绝育术后瘘管形成或再通，均可延迟或阻止受精卵进入宫腔，从而着床在输卵管而发生输卵管妊娠。此外，输卵管发育不良时，输卵管细长且屈曲，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏，可影响受精卵的正常运行；输卵管憩室或副伞等先天畸形亦可导致输卵管妊娠。 1.2 受精卵游走　卵子在一侧输卵管受精，经宫腔进入对侧输卵管后种植(受精卵内游走)；或游走于腹腔内，被对侧输卵管拾捡(受精卵外游走)，由于游走时间较长，受精卵发育增大，故种植在对侧输卵管而成输卵管妊娠。 1.3 避孕失败　最近国内对近20000名使用IUD妇女进行的流行病学调查表明，使用IUD并不增加输卵管妊娠的发生率。但IUD避孕失败而受孕时，发生输卵管妊娠机会较大。使用低剂量纯孕激素避孕药时，可使输卵管蠕动异常，若排卵未被抑制，可发生输卵管妊娠；使用含有大剂量雌激素的事后避孕片避孕失败而受孕者，约10％为输卵管妊娠。 2 治疗 2.1 大量内出血时的紧急处理　内出血多出现休克时，应快速备血、建立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。快速开腹后，迅速以卵圆钳钳夹患侧输卵管病灶，暂时控制出血，同时快速输血输液，纠正休克。清除腹腔积血后，视病变情况采取以下手术方式。 (1)输卵管切除术：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。一般施行患侧输卵管切除。输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术。 在紧急情况或缺乏血源时，自体输血是抢救休克的有力措施。自体输血不会引起溶血、过敏、发热等反应。符合以下条件的腹腔血液方可回输：妊娠＜12孕周、胎膜未破、出血时间＜24小时、血液未受污染、镜检红细胞破坏率＜30％。方法是每100ml回收血内加入3.8％枸橼酸钠10ml(或肝素600U)抗凝，经8层纱布过滤后输入。每回输400ml血液，应补充10％葡萄糖酸钙10ml。 (2)保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。伞部妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，两侧断端行端端吻合术。 2.2 无或少量内出血的治疗　对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采用药物治疗或手术治疗。 (1)药物治疗：目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤(MTX)为首选。MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成而干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。MTX杀胚迅速，疗效确切，副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸胎率，是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。 适应证：①一般情况良好，无活动性腹腔内出血；②盆腔包块最大直径＜3cm；③血beta;－HCG＜2000U／L；④超声未见胚胎原始血管搏动；⑤肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；⑥无MTX禁忌证。 治疗方案：①单次给药：剂量为50mg／m2，肌内注射一次，可不加用四氢叶酸，成功率达87％以上；②分次给药：MTX 0.4mg／kg肌内注射，每日一次，共5次。给药期间应测定beta;－HCG及B型超声严密监护。 用药后随访：①单次或分次用药后2周内，宜每隔三日复查beta;－HCG及B型超声；②beta;－HCG呈下降趋势并三次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；③若用药后第7日beta;－HCG下降＞15％～le;25％、B型超声检查无变化，可考虑再次用药(方案同前)。此类患者约占20％；④beta;－HCG下降＜15％，症状不缓解或反而加重，或有内出血，应考虑手术治疗；⑤用药后35日，beta;－HCG也可为低值(＜15mlU／ml)，也有至用药后109日者血beta;－HCG才降至正常。故用药2周后应每周复查beta;－HCG，直至beta;－HCG值达正常范围。 局部用药可采用在B型超声引导下穿刺，将MTX直接注入输卵管