重型出血性脑梗死21 例治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 重型出血性脑梗死21 例治疗体会 王淑军 程海波 山东省沂南县人民医院 【摘要】〔目的〕探讨重型出血性脑梗死的治疗方法〔方法〕总结2007 年1 月～2012 年12 月我院21 例经手术治疗的重型出血性脑梗死病例资料，进一步探 讨手术方式及急性期治疗办法〔结果〕3 例因并发症死亡，2 例长期昏迷自动出院，16 病例于术后第2～15 天神志转清，住院治疗21～42 天后出院〔结论〕对重型 出血性脑梗死患者早期行去骨瓣减压、血肿清除、颞肌贴敷是治疗关键，可降低死亡率，提高患者预后生活质量。 【关键词】出血性脑梗死；大骨瓣减压术 ；颞肌贴敷术 出血性脑梗死(hemorrhagic infarct,HI)是指由于梗死区血液再灌注 而在梗死区域发生的继发性出血。重型出血性脑梗塞临床少见，但病 情进展快，治疗难度大，预后差，死亡率及致残率高。内科保守治疗 常无法从根本上解除严重的脑水肿和进行性颅内压增高，现总结我院 2007 年至2012 年神经外科采用大骨瓣减压并颞肌贴敷术治疗的21 例重型出血性脑梗死临床资料，对手术方式及急性期治疗办法作进一 步探讨，报告如下。 一、资料与方法 1、一般资料：2l 例均为重型出血性脑梗死患者，年龄33～77 岁， 平均年龄56 岁，男9 例，女12 例。有高血压、脑动脉硬化者12 例， 糖尿病病史者11 例、风心病2 例。 2、临床特点：头痛、恶心、呕吐17 例；失语4 例；13 例意识 障碍，双侧瞳孔不等大；癫痫发作3 例。所有患者入院后病情均进行 性加重，颅内压持续增高，肢体运动及意识障碍呈进行性恶化，经内 科治疗仍不能有效控制，其中3 例以脑出血收入院，后复查CT证实 为HI。 3、21 例患者CT、MRI 检查均为大面积脑梗塞(6 例梗塞位于ACA 供血区、15 例梗塞位于MCA供血区)，伴有不同程度的出血，脑水肿 重，且中线结构侧移超过５ｍｍ。 4、治疗： （1）手术时间：经保守治疗后患者意识状况恶化，观察过程中 的GCS 计分持续下降，复查CT显示的脑室及基底池变小、变窄或消 失，或因出血、脑水肿加剧、颅内高压和脑疝出现瞳孔变化，转神经 外科急诊手术，距发病时间为8 小时至7 天。 （2）手术适应证：（１）患者颅内压增高，经内科治疗仍不能 有效控制者；（２）患者为重型出血性脑梗死，处于脑疝的前期或早 期；（３）肢体运动及意识障碍呈进行性恶化者；（４）ＣＴ检查可 见大面积脑梗死和水肿伴有不同程度的出血，中线结构移位超过５ｍ ｍ，侧脑室受压变形，基底池受压变小或消失。 （3）手术方法；经气管插管后全麻，根据CT 及MRI 检查下判 断梗死、出血范围，根据脑梗塞的范围以及血肿的部位和形态确定骨 窗大小，做相应马蹄形或扩大翼点切口，注意切勿损伤颞浅动脉等重 要血管，骨瓣选取要足够大【1】。皮层切口尽可能靠近梗塞区，从 功能哑区、无血管处切开皮层进入血肿腔，简单清除血肿止血。见切 面脑组织内有广泛散在出血点，脑搏动恢复，在显微镜下广泛剥离脑 表面蛛网膜，撕开并扩大蛛网膜裂口，避开每一血管，将计划安放颞 肌血管蒂部位的蛛网膜及软脑膜切开，然后将血管蒂直接粘贴在脑组 织表面，严格止血，在血管蒂上方减张缝合硬脑膜与颞肌筋膜，或以 人工脑膜减张缝合，去骨瓣减压，充分减压从而有效缓解颅内高压， 确保血管蒂不受压迫，缝合皮肤时勿伤及血管蒂【2】。置皮下引流 管后缝合头皮。血肿破入脑室者常规予以额角穿刺脑室行脑室外外引 流术。 （4）术后处理：扩容，维持有效血容量，行中心静脉压监测， 并根据液体损失补充血容量。胶体液常规输注白蛋白、血浆等；晶体 液采用5% 葡萄糖溶液、5% 葡萄糖盐水，容量严重不足者可考虑输 入3% 氯化钠溶液，行容量复苏，但输液速度不宜过快，避免血钠浓 度上升过快出现神经系统脱髓鞘反应。预防脑血管痉挛，出血控制后 早期使用钙离子拮抗药，如尼莫地平。降颅压，控制血压和血糖、预 防感染、预防和控制并发症、神经营养治疗。必要时行气管切开术。 拔除头部引流管后隔日反复腰穿引流血性脑脊液。早期进行康复锻 练，适时行高压氧治疗。 5、结果：3 例因并发症死亡，2 例长期昏迷自动出院。16 病例 于术后第2～15 天神志转清，住院治疗21～42 天后出院，均 6个月 随访，ADI(日常生活能力分级法)分级11 例为Ⅲ级，5 例为Ⅳ级。 二、讨论 重型出血性脑梗死是脑主要分支血管供血区的大面积梗死灶内