《住院病案首》版PPT.ppt

0级切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。 操作： 治疗性操作 诊断性操作 大型检查项目：如有多项检查填写费用高的项目，填写3-8项。 栏目中没有可填写的内容写“-”，如：Ⅱ助“-”，操作者“-”。 部分项目填写说明 离院方式： 指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括： 1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应的医疗机构，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。 4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求二自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。此项慎重选择。 部分项目填写说明 是否有出院31天内再住院计划： 指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再次住院安排。 如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 北京版增加内容 主诊医生： 重症监护室滞留时间：名称、入/出时间 呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入。 肿瘤分期： -首先TNM分期 T：0-4，X（无法评估原发肿瘤大小） N：0-3，X（无法评估区域淋巴结有无转移） M：0-1，X（无法评估远处是否转移） -无法采用TNM分期的癌肿或病例使用0-IV分期 -无法采用TNM分期和0-IV分期方法进行评估的选择“不详”。 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写。 住院病案首页项目修订说明 （共23条） 增加-16 删除-13 更改调整-13 健康卡号 入院诊断 “医疗付款方式”修订为“医疗付费方式” 新生儿出生体重 入院后确诊日期 “病室”修订为“病房” 新生儿入院体重 医院感染名称 调整“出院诊断”表格 现住址及电话、邮编 “HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab” 出院情况修订为“入院情况” 入院途径 研究生实习医师 “ICD-10”修订为疾病编码 门（急）诊诊断“疾病编码” 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 增加病理诊断的填写空间 损伤、中毒的“疾病编码” 随诊、随诊期限 “血型”、“Rh”调整至第一页并对填写内容进行修改 病理诊断“疾病编码” 示教病例 “尸检”修订为“死亡患者尸检” 病理号 输血反应、输血品种 主（副主）任医师修订为“主任（副主任）医师” 药物过敏增加了“无、有” 诊断符合情况 手术、操作修订为“手术及操作” 责任护士 抢救和抢救成功次数 “切口愈合等级”进行调整 手术级别 护理级别 住院费用统计项目 离院方式 　 　 是否有出院31内再住院计划 　 　 颅脑损伤患者昏迷时间 　 　 规范病案首页的填报工作 病案首页三个部分及常见问题 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码 2 漏项 缺项 填写不准确 1 医师签名、 科室及亚科 代码漏项、 缺项、填写 不准确 其他管理项 目漏填、不 准确等 3 第一部分：病人的基本信息 病案首页三个部分及常见问题 主要诊断的选择不准确 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填 诊断及手术操作的编码不正确 2 漏项 缺项 填写不准确 1 医师签名、 科室及亚科 代码漏项、 缺项、填写 不准确 其他管理项 目漏填、不 准确等 3 第二部分：医疗信息（主要为诊断及手术操作） 病案首页三个部分及常见问题 漏项 缺项 填写不准 确 1 主要诊断的准确选择 其他诊断漏填 手术及操作项目漏填漏项 诊断及手术操作的正确编码 2 医师签名、 科室及亚科 代码漏项、 缺项、填写 不准确 其他管理项 目漏填