临床误诊的逻辑分析PPT.pptVIP

* * 二、判断方面的错误 判断是对思维对象有所断定的思维形式，它总是或真或假。实践是检验判断真假的唯一标准。 在临床医疗实践中，医生对患者进行临床观察、体格检查、实验检查是诊断的过程； 进行临床分析、综合，形成诊断意见，这就是判断的过程。 如果在判断过程中违反逻辑规则，也是造成误诊的一个原因。 * * 1. 直言判断量项使用不准确 所谓直言判断是断定思维对象具有或不具有某种性质的简单判断，又称性质判断。任何一个直言判断都是由主项、谓项、联项和量项四部分组成。按照量项的不同，直言判断又分为单称判断、特称判断和全称判断。 * * 单称判断是断定某类对象中的某一单个对象具有或不具有某种性质的判断； 特称判断是断定某类对象中至少有一个对象具有或不具有某种性质的判断； 全称判断是断定某类对象中的全部对象都具有或不具有某种性质的判断。 * * 临床诊断思维中常见的错误 一是特称判断的量项被省略，把应为特称判断的当成了全称判断。 二是把某些“特称肯定判断”当成了“全称否定判断”。 * * 2. 直言判断联项运用不确切 联项是表示在直言判断中断定的对象所具有或不具有的性质的概念，是主项和谓项之间的联系的概念，又叫做直言判断的质。 实际上，联项除了“是”、“不是”之外，还可以有更复杂的形式。如“基本上是(不是)”、“一般是(不是)”、“个别是(不是)”、“就是”、“本质上不是”，等等。在这些联项的确切运用上，也常会出现错误的诊断思维在思维形式方面的谬误。 * * 3. 判断的模态不准确 在思维中，凡包含有“必然”、“可能”、“必须”、“允许”、“禁止”等语词的判断叫做模态判断，它又分为真值模态判断和规范模态判断。真值模态判断是断定思维对象情况的必然性或可能性的判断，分为必然判断和可能判断(又称或然判断、概然判断)。 * * 直言判断从广义上说可以属于实然判断。临床诊断中常见的错误，是医生过于武断，把可能判断当成了必然判断而又不自觉，从而限制了自己的思路，导致诊断错误。 * * 4. 断定的条件关系不正确 一切诊断根据都来源于症状、体征，从逻辑学角度思考，症状体征同疾病的关系可分为两种，即必要条件和充分条件。 A. 必要条件是指没有某一症状，决不会是该病，即此症状100%出现于该病；而有此症状，则不一定是该病，因为该症状也有可能出现于其他疾病。 * * B. 充分条件是指有某一症状，则就是该病，即此种症状仅见于该病，不会见于别的病，此症状具有高度特异性；而没有此症状则不一定不是该病，因为该症状并不是所有该病的患者都会出现，没有此症状并不能排除该病。 * * 5. 选言支不穷尽 选言判断是断定各支判断之间选择关系的复合判断。该判断中可有几个支判断，当选言支没有遗漏时，它们可能全真，但不能全假，至少有一个支判断是真的。。 * * 一女性年轻患者，出现不规则发热，体温波动于38～39℃之间，有轻度畏寒伴恶心、厌油，并发现左下肢小腿处有硬结数个，直径约2cm，与皮肤无粘连。约10天后出现左下肢外踝关节红肿疼痛，运动受限，近20天来觉头昏、乏力，视物昏花，脸色苍白，左腿有瘀斑，刷牙时出血，因诊断不明而入院。 * * 体格检查：慢性病容，贫血貌。左腋窝可触及一个黄豆大小淋巴结，无压痛，心尖区有轻度收缩期吹风样杂音。肝肋下2.5 cm、剑突下3 cm，质软，表面光滑无结节，有轻压痛，脾肋下2.5 cm，质中等。 * * 血红蛋白77.8 g/L； 红细胞2.89×1012 /L； 未成熟细胞5 %； 血沉70 mm/h； 抗“O”＜500 U。 骨髓象： 粒系极度增生，核左移明显，各阶段呈畸形改变。红细胞系统增生偏低，巨核细胞、血小板减少 胸片正常。 * * 入院诊断： ① 急性白血病? ② 系统性红斑狼疮? ③ 风湿热? ④ 慢性肝炎? ⑤ 变应性亚败血症? 入院后，再次骨髓检查发现早幼粒细胞高达33%，诊断为急性粒细胞型白血病，经化疗无效。 * * 发病3个月后经检查 最后诊断：结核性胸膜炎合并类白血病反应。 本例的入院诊断是“①急性白血病？ ②系统性红斑狼疮？③风湿热？④慢性肝炎？⑤变应性亚白血病？”意为也许是急性白血病，也许是风湿热，也许是…因而是一个有着5个选言支的相容选言判断。然而最后诊断与入院诊断相对照可以发现入院时5个诊断没有一个被证实是真的，也就是说这5个诊断全假，导致了该病长期误诊。 * * 6. 联言支不全真 联言判断是断定若干思维对象情况同时存在的复合判断。它是由联言支和联言联结项两部