农村医学病历PPT.pptVIP

病历书写; 什么是病历？ 是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。 是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据 是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料； 为政法工作提供真实可靠的素材。 完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。 医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度， 严肃、认真地书写病历。 ;病历书写应遵循以下基本要求： ;（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色 笔填写者除外）内容记述一律用汉字（计量单位、 符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。 ;（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、 真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹 清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。 ;（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日” 顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间， 按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上 午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为 12MN。 ;（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章， 并做到清楚易认。 （7）度量单位必须用法定计量单位。 ;（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录， 必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并 签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多 （每页5处以上）应及时重抄。 ;（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医 师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师） 书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完 成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情 况许可时即刻完成住院病历或入院记录。 ;（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的 基础上，对住院病历认真修改、签字以示负 责后，可不必再写入院记录，但必须认真书 写首次病程录。住院医师书写的入院记录由 主治医师或主治医师以上者修改。上级医师 修改住院病历或入院记录最迟在病人入院后 72小时内完成。 ;病历的内容及要求 ;住 院 病 历;（一）入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责， 取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓 住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。 当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时， 可进行启发，但切忌主观片面和暗示。 ;1．一般项目 姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地， 现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入 院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。 ;填写要求： （1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得 写“成”、“孩”、“老”等 。 （2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、 工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。 （3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌 号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。 （4）入院时间、记录时间要注明几时几分。 （5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志 不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 。 ;入 院 病 史;1．主 诉 （1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生 时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一 诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为 宜。 （2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外） 主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别 列出。 ;2.现病史 现病史是病史中的主体部分。 围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就 诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 其内容主要包括： ;（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括 起病前的一些情况）。 （2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程 度及其演变过程。 （3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重 要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。 ;（4）对患有与本病有关的慢性病者