病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4.docVIP

病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.2.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 内一科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者郭泽华,男,住院号:202502,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分. 患者马建芳,女,住院号:202982,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 甲级 质控员签字 王智峰 司贤臣 科主任签字 张玉芳 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.2.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 妇产科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者任丽丽,女,住院号:202488,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 患者杨丽敏,女住院号:202768,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 甲级 质控员签字 李莲芳 科主任签字 郝淑莲 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.2.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 骨科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者乔红霞,女,住院号:202245,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分. 患者王忠仁,男,住院号:202429住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 甲级 质控员签字 赵忠强 科主任签字 赵忠强 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.2.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 儿科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者李巧之子,男,住院号:202512,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者付龙睿,男，住院号:202961,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 合格 质控员签字 郭彦敏 科主任签字 郭彦敏 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.2.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 外科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者常向民,男,住院号:202539,住院医师:陈付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。 患者申根山,男，住院号:202522,住院医师:屈宇鹏，报告单、检验单粘贴不规范，不整齐或却标记，扣1分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 合格 质控员签字 陈付伟 科主任签字 雷素斌 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.3.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 内一科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者王桃红,女,住院号:205069,住院医师:司贤臣,存在问题:症状描述不全,扣1分.现病史发病诱因不详,扣1分. 患者李大箱,女,住院号:204683,住院医师:张玉芳,缺出院前一天病程记录,扣1分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 甲级 质控员签字 张玉芳 科主任签字 张玉芳 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.3.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 妇产科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者程会娟,女,住院号:204926,住院医师:范春晓,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 患者凌亚娟,女，住院号:204659,住院医师:王会梅,药物过敏史一栏空白,扣0.5分. 改进措施 及时补充完善 效果评价 甲级 质控员签字 李莲芳 科主任签字 郝淑莲 病历书写质控管理制度及记录 检查日期 2015.3.15 检查人员 胡中央 检查内容 被检科室 骨科 病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 患者贺四升,男,住院号:204450,住院医师:吴晓冲,存在问题:缺出院前上级医师同意出院记录扣1分. 患者陈国营,男,住院号:204