医疗文件的记录PPT.pptVIP

第十二章病案管理技术 教学目标 说出病案书写的 原则 叙述必须记录的情况。 说出特别护理记录单的内容。 说出值班护士报告的顺序。 教学内容 一、记录的意义 二、记录的原则 三、医疗与护理文件的管理 四、各项护理记录 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 护理病历 一、病案的作用及重要性 1.提供病人的信息资料 。 2.提供教学与科研资料 3.提供评价依据 4.提供法律依据 记录的原则 （一）及时 （二）准确、真实、客观 记录者必须是执行者，需签全名。 记录时间应为实际操作的时间，而非事先排定的时间。 有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。 （三）完整、连续 （四）字迹清晰 文件的管理 由门诊病历与住院病历两部分组成。 病人住院期间及出院后均应妥善保管。 病人及家属未经医护人员同意不得随意翻阅和擅自带出病区。 病人出院后，由护士按规定排列顺序整理好，送病案室保存。 四、 各项护理记录 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病室报告 护理病历 护理文件的书写 二、医嘱单 医嘱-----是医生根据病人病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是医护人员共同 实施治疗和护理的重要依据。 （一）医嘱内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、卧位、药物（注明剂量、用法、时间）、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名。 （二）医嘱的种类 1.长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。如一级护理、低盐饮食、维生素C 0.2g tid。 2.临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。有的需在限定执行时间内执行，如会诊、手术、检验、x线摄片及各项特殊检查等；另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱 3.备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 备用医嘱分为 （1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，必要时使用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止时间方为失效。如哌替啶50mg im q6h prn。 （2）临时备用医嘱（sos）：仅在医生开写时起12小时内有效，必要时使用，过时尚未执行则失效。如地西泮5mg po sos 医嘱的处理方法 处理原则 1.先急后缓 2.先临时后长期 3.医嘱执行者签全名 二、处理方法 （一）长期医嘱： 由医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。 护士将长期医嘱分别转抄在各种执行单上，并在医嘱本上标记栏内打红钩做标记。在执行栏内注明时间并签全名。 长期医嘱单 姓名 于明 科别 内科 床号 5 住院号 2266 开始日期 执行 时间 长期医嘱 停止日期 执行时间 月日 时间 月日 时间 签名 签名 签名 签名 8.5 8am 张力 内科护理常规 二级护理 地高辛0.25mg qd 头孢立新0.25 qid 棕色合剂10ml tid 低盐饮食 氧气吸入prn 8：05 王莉 护理本 服药本 饮食 临处 护理本 内容 护士签名 床号： 5 姓名： 于明 内科护理常规 李娜 二级护理 氧气吸入prn 服药本 5床 于明 地高辛0.25mg 8 头孢立新0.25 8-12-4-8 棕色合剂10ml 8-12-4 服药卡 床号 5 姓名 于明 5床 于明 低盐饮食 饮食单 5床 于明 低盐饮食 内科三病房 护士 李玲 2006.08.05 饮食通知单 临时医嘱处理方法立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名 。