压疮李建芳PPT.ppt

压疮基础 李建芳 定义（2007年，NPUAP） 皮肤或深部组织由压力、剪切力以及摩擦力或它们的联合作用引起的局部损伤，常发生于骨隆突处。 压疮？ 压疮? 压疮？ 压疮？ 压疮的好发部位 压疮的原因 活动能力 组织耐受性 感觉灵敏度 移动能力 压力 外在因素 内在因素 压疮 潮湿、摩擦力、剪切力 营养、年龄、水肿、皮肤温度…… 压疮高危因素评分 评估项目：感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力 分值的确定 分值与压疮危险程度 不同评分病人的管理 压疮分级（美国全国压力溃疡顾问小组，2007年） 怀疑深部组织损伤期 局部皮肤呈紫色或黑紫色或有血疱 伴疼痛、局部硬结、凉或热等 可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖 即使治疗恰当，也可能会快速发展为深层组织的损伤。 Ⅰ期压疮 皮肤完整 受损皮肤上的发红区域边界清楚 压之不褪色 其它：皮温过高、硬结或水肿 在压迫解除后，数小时或数天后发红部位可以变白，时间长短取决于先前局部血供受损的严重程度 Ⅱ期压疮 表皮至真皮层部分缺失，表现为开放性浅层溃疡或水泡 无腐肉或瘀伤 非皮炎、浸渍或表皮脱落 Ⅲ期压疮 全皮层缺失，但未达骨、肌肉或肌腱 也许存在腐肉，但不遮蔽组织损伤的深度 可能存在潜行 Ⅳ期压疮 全层皮肤缺失 存在广泛组织坏死，累及肌肉、肌腱与骨骼 常见潜行 不可分期 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 今天的内容 什么是压疮 压疮的原因与危险因素评分 压疮分期 谢谢！ 评分1：感觉 无受损4分：反应好，无感觉障碍，能表达 轻微受损3分：不是总能表达或1~2肢体受限 非常受损2分：仅对疼痛有反应或不能表达，或身体的1/2感觉障碍 完全受损1分：对疼痛刺激无反应或感觉能力很小 评分2：潮湿 很少潮湿4分：一般是干爽的 偶尔潮湿3分：每天额外更换床单一次 经常潮湿2分：每次移动必须更换床单 持续潮湿1分：持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，每次翻身都能发现潮湿。 评分3：活动 经常行走4分：不受限 偶尔行走3分：白天短距离行走伴或不伴辅助，每次移动需费大力气 局限于椅2分：不能负荷自身重量，行走能力严重受限 卧床1分：限制卧床 评分4：移动 不受限4分：可以经常进行大的改变 轻微受限3分：可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置 非常受限2分：可以偶尔轻微改变或肢体位置，不能独立、经常或明显改变 完全不自主1分：不能轻微改变 评分5：营养 无营养不良4分：标准 轻度营养不良3分：偏瘦/偏胖 中度营养不良2分：消瘦 重度营养不良1分：肥胖、消瘦、水肿 评分6：摩擦力和剪切力 无明显问题3分：可独立移动，力量足以移动时完全抬起身体，可以保持良好姿势 潜在问题2分：可以虚弱地移动身体，移动时皮肤有接触，偶尔下滑 有问题1分：移动时需要中等以上辅助，需要人帮助才能复位。