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(三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 1.病史和体征不能提供任何线索, 2.凭“经验”得不到任何“猜测”结果; 3.业已作过的检查无疑点可寻。 有必要订立一个比较规范的、有指导意义的检 查程序或常规吗? 四、FUO病因诊断的一般方法 前提: 1.“通检”常规项目:血、尿、粪,生化;PPD试 验、血沉、CRP;胸片,多部位影像学检查; 2.血培养反复多次; 3.各种自身免疫指标; 4.各种肿瘤标志物; 5.骨穿:多部位、多次; 6.肝穿刺活检? 四、FUO病因诊断的一般方法 (三)广范围的辅助检查,着重考虑与疑似疾 病相关的“特异性”检查项目 方法: 1.肿大的淋巴结活检; 2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检; 3.液性包块的穿刺; 4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿 刺; 5.进一步的影象学检查。 举例: 四、FUO病因诊断的一般方法 (四)掌握一定线索后进行一些针对性较强的 检查 对高度疑似诊断特别要强调某一检查项 目的重复检查:尤其是病原体培养、影像学 检查、骨髓穿刺。 四、FUO病因诊断的一般方法 1.停药观察:时间、指征、病人情况; 2.试用抗菌药物:药物选择、治疗时间、观 察方法; 3.诊断性治疗:适用范围:结核、风湿病, 恶性淋巴瘤(少数情况下); 4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。 五、FUO病因诊断的特殊处理方法 (一)一般体会 1.询问病史一定要详细,体格检查一定要周全; 2.诊断过程要“按章办事”,有的放矢和“撒胡椒 面”有机结合; 3.切忌轻易下结论,避免先入为主; 4.任何病例都要先从常见病、多发病入手; 5.慎重采取诊断性治疗措施; 6.反对滥用糖皮质激素、反对随意使用退热药; 7.掌握好抗菌药物使用和停用的时机。 七、FUO病因诊断的几点体会 (二)特别体会 1.结核病(尤其是肺外结核)的表现千变万化, 是FUO病因诊断永远要考虑的病种之一; 3.要重视久病和用药后的真菌二重感染; 4.要重视“药物热”的问题; 5.要稳得住,不要轻言放弃; 6.搞全院、全科(指大内科)会诊不可取,专家 一次会诊往往不能解决问题; 7.对非专科医师的诊断或会诊意见要慎重对待; 8.经验很重要,经验是“特殊感觉”,或直觉。 七、FUO病因诊断的几点体会 常见发热 病因诊断与鉴别诊断 呼吸科 一、发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调控,并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡,保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时,体温升高超出正常,称发热。 正常体温一般为36-37℃(腋测法)。 一般上午稍低,下午稍高,一日间体温波动不10C,否则也属异常。 当体温升高10C时,P增加15次/分。 大脑皮层和丘脑下部体温中枢以及神经体液参与体温的调节,使产热与散热保持相对动态平衡。 发热临床分度 低热 37.3℃~38℃ 中等度热 38.1℃~39℃ 高热 39.1℃~41℃ 超高热 41℃以上 根据热程、热型与临床特点分类 急性发热(热程小于2周)。 长期发热(热程超过3周,且多次体温在38℃以上) 反复发热(周期热)。 短程发热与长程发热 短程发热:发热在2周内。在临床上极为常见,远远超过长程发热。其中不少病例构成临床上的诊断困难。 长程发热:一般是指发热在2-3周以上,经常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热(FUO)。 短程发热患者诊断的“定律”(1) 急性起病、病程短(2周)的患者,除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病,绝大部分是感染性疾病。 发热伴有定位的症状和体征考虑局灶感染。 短程发热患者诊断的“定律”(2) 发热无定位症状和体征首先考虑系统性感染(传染病)其次隐匿性局灶感染。但传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状的出现大大缩小鉴别诊断的范围。(体检时重点检查) 血常规对鉴别诊断具有极为重要的意义。CRP、ESR对区分细菌与病毒感染有一定意义。 短程发热患者诊断的“定律”(3) 外周血及骨髓细胞学检查对难以诊断的病人均应实施。 特异性检查是确诊的依据,是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的疾病是诊断的前提。 短程发热患者诊断的“定律”(4) 详细询问病史、认真的体格检查、合理的实验室和其他检查、充分注意病情变化、科学的临床思维是作出正确诊断的必要和充分条件。 感染性发热----

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