妊娠期肝病姚穗PPT.pptVIP

妊娠期肝病;妊娠期肝病定义;;;病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起、以干细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病。;病毒性肝炎对母儿的影响;临床表现;左上图示：肝掌;妊娠合并重症肝炎;诊 断;2016ACG指南： 肝功能异常的妊娠女性应进行与非妊娠女性相同的标准检查； 超声对妊娠女性是安全的，是评估胆道疾病肝功能异常的首选影像学方法； 妊娠中期和妊娠晚期可采用无钆磁共振成像（MRI）。 ;实验室检查;2、肝功能检测： 主要是ALT、AST等，其中ALT是反映干细胞损伤程度最常用的敏感指标。 总胆红素升高在预后评估上较转氨酶更有价值； ; 胆酶分离：是指胆红素持续上升而转氨酶下降，提示重型肝炎的干细胞坏死严重，预后不良。 凝血酶原时间百分活动度（prothrombin time activity percentage ,PTA）的正常值为80%-100%，40%是诊断重型肝炎的重要指标之一。是判断病情严重程度和预后的主要指标。;3、影像学检查 B超：肝脾肿大、腹腔积 液、肝脏脂肪变性等； MRI;妊娠合并肝炎的类型;慢性肝炎分度标准;妊娠合并重症肝炎;实验室检查;当重症患者合并肝肾综合征时 肌酐及尿素氮升高 肌酐升高时提示预后较差 合并感染时：白细胞、C反应蛋白升高 白细胞升高也是影响预后的因素之一。;鉴别诊断; 病情严重程度不同，常与妊娠晚期其他疾病同时存在，需要与以下疾病鉴别： 1.子痫前期：表现为高血压、水肿及右上腹疼痛等，无进行性黄疸及低血糖，以高血压、蛋白尿及抽搐为特点。 ;2.AFLP ：病情进展快、肝炎标记物阴性、尿酸水平高、尿胆红素阴性、经支持治疗后产后病情恢复快，此外，B超、MRI和肝穿刺组织活检有助于鉴别。 ; ;3. HELLP?综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，患者可出现溶血、乳酸脱氢酶和血清转氨酶升高以及血小板减少，常表现为高血压病，很少出现?DIC，血糖亦基本正常，凝血酶原时间延长不明显。病理检查提示门脉周围出血、肝细胞局灶性坏死、出血和纤维蛋白沉积毛玻璃样改变。; 国外有研究揭示，在子痫前期、HELLP?综合征及?AFLP?患者的肝脏均可见到微滴性脂肪浸润，认为?AFLP?是子痫前期的不同表现类???，是子痫前期、HELLP?综合征的最严重的表现形式或阶段。 ;4.?妊娠期肝内胆汁淤积症：是孕中晚期特有的并发症，以全身瘙痒性黄疸为临床特征，消化道症状表现轻，肝功能转氨酶多正常或轻度升高，总胆汁酸升高明显，凝血功能多正常，无多器官功能障碍综合征等表现，分娩后很快好转，患者预后良好。;5.妊娠剧吐引起的肝损害 ： 半数以上的病例出现肝功能异常，病因未明，可能与HCG升高引起胃肠道反应或大脑皮层及皮层下中枢功能失调致下丘脑自主神经系统功能紊乱有关。 血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。 ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。 ;6.药物性肝损害 因药物本身或/及其代谢产物或由于特殊体质对药物的超敏感性或耐受性降低所导致的肝脏损伤称为药物性肝损伤，亦称药物性肝病。;;处 理;2016ACG指南： 急性肝炎妇女应进行急性肝损伤常见病因（HAV、HBV、HEV和HSV）检测； 疑似单纯疱疹病毒所致急性肝炎的妊娠女性应开始使用阿昔洛韦治疗。;妊娠期间乙型肝炎发作患者，ALT轻度升高可密切观察，肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LdT抗病毒治疗。 对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-a治疗，建议终止妊娠。若应用的是妊娠B级药物或LAM，治疗可继续。若应用的是ETV和ADV，需换药TDF或LdT继续治疗，可以继续妊娠。;HBsAg阳性合并HBeAg阳性孕妇进行产前侵入性操作引起的宫内垂直传播风险较高； 羊膜腔穿刺不会显著增加HCV感染、孕妇发生胎儿垂直传播的风险。但现有研究尚不足以进行有效地系统评价。 ;SOGC指南指出：首先推荐敏感性和特异性高的无创产前筛查方法。 侵入性操作： 绒毛活检 羊膜腔穿刺 脐血穿刺 胎儿镜检查 ;2016ACG指南： 针对HBV阳性的母亲不建议行择期剖腹产，以预防胎儿感染。;二、重型肝炎的处理要点 护肝 对症支持治疗 防治并发症：凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征、感染等； 防治感染：重型肝炎患者易发生胆道、腹腔、肺部等部位的细菌感染。 严密监测病情变化：肝功能、凝血功能、生化等指标、CVP、出入水量、酸碱平衡、胎儿宫内情况等。 ;妊娠合并重型肝炎的产科处理： ;乙型肝炎病毒的母婴传播阻断;二、HBV母婴传播阻断： 当血清HBV-DNA超过106拷贝/ml时容易出现宫内感染，导致产后的免疫阻断失败。 产后新生儿联合使用乙型肝炎疫