顽固性高血压的临床治疗探讨.docVIP

精品论文 参考文献 顽固性高血压的临床治疗探讨 范骞 刘伟霞 周生琴 邓锁琴 齐佳昕（大庆市人民医院 163316） 【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0064-01 【摘要】 目的 讨论顽固性高血压的治疗。方法 根据患者临床表现结合检查结果与病史进行诊断并治疗。结论 治疗关键是确定并逆转顽固性高血压的原因以及继发性因素。如果临床允许，停用外源性物质对于药物治疗可能有效。如果存在睡眠呼吸暂停综合征应该监测睡眠脑电图并且予以治疗。药物治疗需要采用有效的联合用药方案。 【关键词】 顽固性高血压 治疗 治疗关键是确定并逆转顽固性高血压的原因以及继发性因素。顽固性高血压通常是多种因素的综合作用，很少由一种因素引起。有研究发现顽固性高血压患者常伴有典型的肥胖、长期坐位、高盐饮食以及存在睡眠呼吸暂停综合征。应该注意排查这些因素并予以去除。此外，还必须改善依从性因素，改变生活方式，包括鼓励减肥、严格限制钠盐摄入以及规律的运动，并在随访期间不断强化。如果临床允许，停用外源性物质对于药物治疗可能有效。如果存在睡眠呼吸暂停综合征应该监测睡眠脑电图并且予以治疗。 患者每天服更少的药片依从性会更好。但是一项24小时动态血压监测的横断面研究发现至少一种降压药物睡前服用更能降低24小时血压平均值，尤其能降低夜间收缩压和舒张压值。后一种更能获益，因为研究表明夜间血压水平更能预测心血管事件的风险。一天服用两次的非利尿剂类降压药物可能改善顽固性高血压的控制率，但是这种获益可能会被服药不方便及药物费用增加而引起的依从性降低所抵消。 顽固性高血压的具体治疗措施包括 1.非药物治疗 (1)减轻体重：建议将体质指数控制在24kg/m2以下。 (2)合理膳食：减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性每日酒精量%20～30g，女性lt;10～15g。 (3)增加体育活动。 (4)进行心理疏导：减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。 2.药物治疗 不论选择何种药物，降压药物应用原则为：①开始治疗应用小剂量。②使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应。③应用长效药物，每日1剂，提供24小时持续效果。④个体化。对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，推荐采取以下步骤： (1)病因治疗：原发性高血压治疗失败的原因可能是真正的顽固性高血压，因此寻找顽固性高血压潜在的原因，确定真正的顽固性高血压至关重要。但在很多情况下，排除继发性高血压后仍不能找到潜在的升高血压的原因，如高胰岛素血症及高脂血症等。甚至一部分男性顽固性高血压与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征有关，治疗呼吸障碍后血压随之下降。 (2)提高依从性：顽固性高血压治疗效果不佳最主要的原因是不能坚持治疗，在这种情况下如果所有的方法都失败，应停止药物治疗，严密监测血压，测定血液中药物浓度，重新开始新的治疗方案可能有助于打破恶性循环，对于有漏服药物倾向的病人应选用长效制剂，建立严格的随诊和监测制度。 (3)药物剂量及联合：重新评价药物剂量及药物联合是否正确，如果存在剂量太小或不恰当的联合用药，应加大药物剂量，优化联合用药。常用的优化药物联合如AcEI与钙拮抗剂，利尿剂与大多数降压药，钙拮抗剂与beta;受体阻滞剂等。卡维地洛是新型的第3代beta;1(alpha;1)受体阻滞剂，兼有alpha;、beta;受体双重阻滞作用并能抑制交感神经兴奋和儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张。与钙拮抗剂联合应用可增强降压效果并减少副作用，对顽固性高血压伴有心肾功能不全和糖尿病者均安全有效，与普萘洛尔相比疗效好，副作用少，药效能持续24小时。 (4)加强利尿剂的使用：最初在需要透析的病人中出现顽固性高血压，其血压顽固地依赖于其去除的血容量，过剩容量去除不充分可引起顽固性血压升高。在其他高血压病人中同样存在类似情况，由于进行性肾功能减退，高钠摄入或降压会引起肾潴留更多水、钠而造成容量负荷过重，这种情况下，其他5种一线降压药效果不好。因此对有容量负荷过重因素参与时应加强利尿剂的使用。 (5)时相性治疗：在实施治疗方案前或治疗后每周监测动态血压以确定每日早、中、晚血压峰值时间，根据血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间，从而更有效地控制血压，减少药物不良反应。不同降压