经皮内镜下胃造瘘术在神经外科的应用.doc

经皮内镜下胃造瘘术在神经外科的应用 摘要：　目的　探讨经皮内镜下胃造瘘术(PEG)在神经外科各类吞咽困难患者中的临床应用价值。方法　选取神经外科因吞咽困难实施PEG手术患者15例，给予管饲营养支持，比较治疗前后营养状况，同时选取符合条件的15例长期进行鼻胃管营养的病人作为对照组，比较其并发症的发生率。结果　PEG治疗后的营养状况明显好于手术前，PEG组治疗后各种并发症的发生率均小于鼻胃管组(P0. 05)。结论　PEG能够很好的改善患者营养状况，在减少并发症方面优于经鼻胃管肠内营养，值得推广应用。 关键词：　经皮穿刺胃造瘘术，肠内营养，神经外科，吞咽困难 很多神经外科病人，因颅脑外伤、脑卒中、后组颅神经损伤等各种原因，导致吞咽困难，不能经口进食，需要长期使用管饲营养。我科自2004年来采用经皮内镜下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)对需要长期管饲的患者提供营养支持取得了良好效果。本研究通过对实施PEG及传统经鼻胃管肠内营养的并发症情况进行比较，分析并总结神经外科病人实施肠内营养支持的常见并发症的原因和解决手段，以及PEG技术在神经外科应用的优势和前景。 1 对象与方法 1.1 一般数据 2004年3月至2009年9月之间，我院神经外科共15名病人实施PEG手术，其中男10例，女5例，年龄48~62岁（平均年龄53.7岁），包括颅脑外伤8例，自发性脑内出血5例，后组颅神经损伤2例，GCS评分4~15分。所有病人均无严重的消化道合并伤及既往消化道疾患。入院后（或手术后）48h即逐步开始经鼻胃管肠内营养支持，入院后15~43天，因预计吞咽功能难以在短期内恢复，实施PEG手术，实施肠内营养支持。另取15例我科同期收治的进行鼻胃管长期肠内营养支持的患者作为对照组，对照组入选条件：1）经鼻胃管肠内营养时间2月且使用于PEG组相同的营养液，2）无消化道合并伤及既往消化道疾患，3）研究期间无其它重大手术，4）生存期3月。 1.2 方法： 1.2.1 PEG：术前停用抗酸药物至少24小时，常规禁食，预防性应用抗生素，清洁口腔。采用丙泊酚静脉麻醉或利多卡因局部麻醉，从口腔插入胃镜，在胃镜灯光指示下确定胃前壁穿刺点，在腹壁上作4~5cm切口，胃镜监控下将穿刺套管针刺入胃腔，推出针芯，置入导引线。胃镜下用活检钳夹住导线，退出体外。并将PEG管尖端与导引丝连接，牵拉腹壁外导引丝，逐步将PEG管经口腔、食管拉入胃内，并从胃内经腹壁切口拉出体外，消毒固定。术后24~48h逐步开始给予管饲荷兰纽迪希亚公司的肠内营养制剂(能全力)。 1.2.2 研究数据 研究时间为1月，记录PEG组病人术前1~3d，术后5~7d、21~28d期间的血红蛋白、白蛋白及电解质水平，因神经外科病人体重不易测量未记录患者体重指数。记录患者术后发生各项并发症的时间和次数。同时记录对照组病人研究时间内的并发症发生情况。 2 结果 2.1 营养状况改善：术后营养状况较术前明显改善。 表1 PEG手术前后营养状况比较 术前1~3d 术后5~7d 术21~28d 血红蛋白(g/L) 88.6±2.3 99.5±3.1 115.3±3.3 白蛋白(g/L) 29.1±1.5 32.4±0.9 35.7±1.1 前白蛋白(g/L) 0.04±0.003 0.25±0.04 0.33±0.03 P0.05 2.2 并发症情况：PEG组患者发生返流、肺部感染、营养管移位的发生次数明显小于对照组。 表2 PEG组与对照组并发症发生次数比较 PEG组 对照组 胃肠道不适 52 11 返流及误吸 31 2 导管移位 4 0 堵管 9 0 肺部感染 4 1 P0.05 3 讨论 3.1 肠内营养对于脑损伤病人的意义：胃肠道结构和功能的完整已被证实是影响患者预后的一个重要因素。目前人们已认识到胃肠道除了有消化和吸收功能外，在肠源性高代谢、感染和免疫方面均有重要作用，早期EN可显著增加血清胃泌素水平、促进胃肠黏膜生长及运动、清除淤滞的肠道内容物、防止细菌与黏膜长期接触而损伤肠黏膜。中华医学会重症医学分会2006年提出的《关于危重患者营养支持指导意见(草案)》指出：一旦患者生命体征和内环境稳定，即应开始进行营养支持治疗，并以建立肠内营养为首选[1]。很多研究已经证实了这一点，本文在此不再赘述。 3.2 肠内营养管饲的途径：脑损伤患者肠内管饲途径包括：鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指肠管、鼻空肠管及各种造瘘管如胃、空肠造口管，目前最值得推荐的方法是PEG，对于胃排空良好的病人可以直接进行胃内喂养，对于胃排空障碍的病人，可以在手术同时经造瘘处置入空肠营养管，可同时行胃内减压和空肠营养，可防止胃反流和误吸。 3.3 管饲营养常见的并发