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医疗质量安全管理制度与规范第一节 七大核心制度５第二节 査房制度与规范９第三节 会诊制度１０第四节 医嘱制度１１第五节 医师值班、交接班制度１１第六节 死亡报告制度１２第七节 查对制度１２第八节 三级査房规范与注意事项１３附：教学査房规范１４第九节 门诊首诊负责制制度１５第十节 急诊首诊负责制制度１５第十一节 科室诊疗流程规范１６第十二节 转院、转科、出院制度１６第十三节 科室患者转入、转出优先诊疗程序与原则１７第十四节 急诊科、手术室专门监管制度１７第十五节 科室普通患者诊治方案确认的流程１８第十六节 科室疑难患者诊治方案确认的流程１８第十七节 住院患者诊疗方案临时改变时决定的程序１８第十八节 临时改变治疗方案或更改手术方式报告授权程序１９第十九节 科室人员紧急替代制度１９第一节 七大核心制度一、首诊负责制度(1)所有到医院门、急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。（2）所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。二、查房制度业务院长每周至少大查房一次。查房时应有科主任、住院医师、护士长和有关人员参加。内容包括审查和决定急、重、疑难及新入院患者的诊断和治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一状况，并全面查体。听取患者对医护人员的意见。同时检查医护质量、医疗制度和病区管理等。科主任查房：危、重、疑难患者入院当天，一般患者入院48小时内完成首次科主任查房并记录。查房时应有住院医师参加，内容包括：系统了解入院患者的病情变化，系统地进行全面体格检查。检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重证、未明确诊断、治疗效果不佳的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。住院医师查房每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难和待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。护理查房：（1）、科护士长每日组织值班护士进行一次查房，检查医嘱执行情况，了解病人精神状态、饮食起住。检查科室用品、药品储备及病区卫生。（2）、总护士长查房每周至少一次，内容包括护理质量、研究解决疑难问题。了解医师对护理工作的意见建议，护士们工作状态，示范护理操作。检查病区整洁，安排改善服务态度提高护理质量的措施。三、病例讨论制度临床病例（临床病理）讨论（1）、选择适当的住院、出院、死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。讨论率含会诊）应达出院病例的15%以上。（2）、举行临床病例（病理）讨论会，选材病例的经治医师要事先做好准备，将有关材料加以整理，写出书面摘要，事先发给与会人员，以便做发言准备。（3）、临床病例讨论会由科主任或业务院长主持，经治医师介绍有关病情、检查、诊断和治疗方面的问题，记载参加专家的分析意见和诊疗建议。结束时主持人就做总结。主持科室及时整理讨论摘要，归入病案。2、出院病例讨论（1）、科室每月举行1~2次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查，完成后送病案室存档。（2）、出院病例讨论会，按科室由科主任主持，全科医护人员均应参加。（3）、出院病例讨论会对该期间出院病例进行审查：内容包括：病历记录内容有无错误、遗漏等；病案是否按规定顺序排列；病历书写是否规范要求；确定出院诊断和治疗结果；是否存在问题，应该吸取哪些经验教训。3、术前病例讨论（1）每周定期不定期在全科进行讨论，由科主任直接领导，对本周拟进行的大、中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。（2）除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行，由各科病区主任或病房组长主持。（3）术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”，由术者签字。（4）术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。（5）各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。（6）科主任或临床小组长最后指导、完善制定出的治疗方案。（7