二级和三级医院临床组材料准备细则目录.docVIP

临床组材料准备细则目录 请严格对照《临床科室检查细则》，并参照《三级妇产科医院评审标准实施细则及临床部分解读》逐条准备对应材料。 备注：（1）下列内容中相关共性制度及职能反馈材料由三甲办及医务处准备。 （2）斜体字为护理组主要准备材料，而医生组共享。 （3）相关共性制度附件在下一页，请参照。请临床科室准备本科室特色相关的制度、流程、诊疗规范、法律规范、应急预案等材料。 临床科室材料准备目录： 一（四）科室相关应急预案、包括各种突发公共卫生事件、医疗安全事件、及其它与专业医疗相关应急事件等。 二（四）住院、转诊、转科服务流程管理 二（六）患者合法权益 三（一）确立查对制度，识别患者身份。其中文字材料主要由护理组准备，但医生组应严格执行相关制度并知晓，并共享相关制度材料，并准备3.1.3.1。 三（二）确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三（三）、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 三（四）执行手卫生规范 三（五）特殊药物管理，提供用药安全。护理组准备，医生共享相关文字材料。 三（六）临床危急值报告制度 三（七）防范于减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。护理组准备材料，医生组共享、知晓并严格执行相关制度。 三（八）防范于减少患者压疮发生。护理组准备。 三（九）妥善处理医疗安全（不良）事件 三（十）患者参与医疗安全 四（一）医疗组织管理中科室相关组织体系，人员构架材料 四（二）医疗质量管理与持续改进 四（三）医疗技术管理。临床科室应具备：1）高风险技术操作卫生技术人员授权名单。 2）新项目、新技术一览表。3）质量追踪：应用新技术或新技术的记录材料（如：开展时间、例数、特点、效果等资料）4）开展相关技术配备的设备。 四（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进 四（五）住院诊疗管理与持续改进 四（九）手术治疗管理与持续改进 四（二十三）病历（案）管理与持续改进。中4.23.2.1；4.23.2.4；4.23.2.5；4.23.4.1；4.23.4.2 科教研与医德医风及院感等相关材料参照先前发的《临床科室三甲复审材料准备》准备。 四、共性制度汇总手册目录 医院服务 留观、入院、出院、转科、转诊制度 出院患者健康教育相关制度 保障患者合法权益相关制度 开展实验性临床医疗管理相关制度 保护患者隐私权利相关制度 尊重民族习惯和宗教信仰制度 首诉负责制 医疗纠纷范围界定、处理制度 首问负责制 患者安全 身份标识制度 身份核对、确认制度 患者专科交接时身份识别制度 腕带身份识别制度 开具医嘱相关制度 紧急情况下下达口头医嘱相关制度 临床危急值报告制度 手术患者术前准备相关管理制度 手术部位识别标示相关制度 手术安全核查和风险评估制度 手部卫生管理相关制度 麻、精、毒 等药品使用管理制度 药师审核处方或用药医嘱相关制度 防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作 患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度 压疮风险评估与报告制度 医疗安全（不良）事件的报告制度 医疗质量 医疗质量核心制度 医疗技术管理制度 新项目、新技术准入管理制度 临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度 实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序 临床路径开发与实施的相关制度（包括入径患者知情同意相关制度） 患者病情评估管理制度 规范使用与管理抗菌药物相关制度 疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科联合诊疗的相关制度 院内会诊 医师外出会诊相关制度与流程 出院指导与随访工作管理相关制度 医院手术医师资格分级授权管理制度 手术医师能力评价与再授权制度 术前讨论制度 患者知情同意管理相关制度 重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理制度 急诊手术管理的相关制度与流程 手术预防性抗菌药物应用管理相关制度 术后患者管理相关制度 非计划再次手术相关管理制度