16 安徽省儿科专业质控中心医疗安全督查表（2017年）.doc

安徽省儿科专业质控中心医疗安全督查表（2017年） 序号 检查内容 分值 检查方法 考核评分标准 亮点与不足 得分 一 依法执业 4 查看资料 1.医师、护士必须依法执业； 2.医护人员配备及资质满足工作需要； 3.手术及有创操作应按照有创技术操作的卫生技术人员的授权开展工作。 医护人员配备及资质不能满足工作需要或未经授权开展有创技术操作的均扣2分 二 科室管理 18 1 制度健全 4 查看资料现场抽查 各项医疗质量和医疗安全核心制度健全； 有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。 医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。 一项不符合扣0.5-2分。 2 质控小组 5 查看资料 成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标； 科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作； 每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。 一项不符合扣1-2分。 3 科室管理记录 3 查看资料 科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、死亡病例讨论本、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣0.5分 4 仪器、设备、物品管理 6 现场查看 诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态； 抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等物品适用于本病房收治年龄段患儿。 管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。 三 落实医疗质量管理制度，重点是核心制度 45 抽查10份病历（危重病历4份，其中两份为新生儿病历，住院1周以上病历4份、死亡病例2份）。 抽查病历病案号为：新生儿 、PICU 、普儿 。 1 落实首诊负责制度 2 抽查门诊病历 首诊医生不推诿患儿，特别是对急、危重患儿的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处置； 3.危急患儿先抢救再办有关手续； 4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣0.5分 2 落实三级医师查房制度 3 抽查病历 各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患儿隐私和知情同意权； 三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣1分。 3 会诊制度落实 2 抽查病历、现场抽查 会诊医师资质、会诊时限符合要求； 会诊单完整、规范。 上述一项不符合扣分疑难、危重病例讨论制度； 查看资料、现场抽查 建筑布局和设施符合医院感染管理要求； NICU床位数占新生儿病房的20%以上、PICU床位数应达所在医院儿童病床数的5%以上; 仪器、设备、药品满足使用并处于完好备用状态； 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的基本技能； 对入住重症医学科的患儿实行疾病严重程度评估，严格执行患儿入、出重症监护病房的标准。 一项未做到扣2分。 五 医院感染管理 院感质控中心检查 六 H7N9疫情防控 3 查看资料 现场询问 1.有开展《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2017年第一版）》培训； 2.有防控人感染H7N9禽流感预案及诊疗流程并落实。 现场询问医务人员三人，1人未掌握该预案及诊治流程分人扣1分。 七 双向转诊安全 5 查看资料 有儿科分级诊疗双向转诊制度、流程、《儿科疾病分级诊疗指南》； 有上、下级医院签订转诊协议； 对转入、转出的患儿进行转诊登记。 一项不符合扣1-2分。 合计得分： 督查结果： 专家签名： 2017年3月 日