心血管疾病的护理要点PPT.pptVIP

心血管方面的重症护理 内一科 朱新利 概述 心血管的CCU患者主要为急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、急性冠脉综合征等，患者发病急、病情变化快、病情危重，有猝死可能，随时需要紧急救护。 相比综合ICU，心血管重症部门危重患者病情变化更快、突发抢救事件更多、抢救设备和手段更复杂，这些均要求心血管重症部门护士在病情观察、分析判断和处理、团队合作等方面具有较强的能力。 心血管重症患者的特点 惊慌恐惧 焦虑急躁 孤独压抑 依赖性增强 猜疑心加重 自尊心增强 心血管重症患者的护理要求 改善治疗监护环境 加强与患者的沟通与交流 尊重患者，亲情服务 密切观察病情变化 强化基础护理 运用娴熟的护理技术操作，减轻病人的焦虑 南丁格尔说过 “护士必须自己观察病人是不是很虚弱，因为病人自己不会说的” “如果你无论如何都养不成观察的习惯，你最好是转行不要做护士了，无论你有多么善良，多么喜欢护士这个行业，你也不适合做护士。” 一般情况的观察 发育与体型 饮食与营养 面容与表情 体位 步态 睡眠 皮肤与粘膜 呕吐物 排泄物、分泌物 生命体征的观察 体温：应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。 脉搏：脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼吸：应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血压：应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 意识状态的观察-重点 意识(Consciousness)：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。 意识障碍（disturbance of consciousness）：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 13 意识障碍 嗜 睡 意 识 模 糊 昏 睡 昏 迷 浅昏迷 深昏迷 14 嗜 睡 程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。 15 较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。 意识模糊 16 昏 睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。 17 浅 昏 迷 意识大部分丧失； 无自主运动； 声、光刺激无反应； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应； 瞳孔对光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 运动可存在； BP、P、R无明显改变，可有大小便异常。 18 深 昏 迷 意识完全丧失； 对各种刺激全无反应； 深浅反射均消失； BP、P、R有改变，大小便异常。 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 瞳孔观察 正常瞳孔直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 心理状态的观察 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗时对病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。 保持呼吸道通畅-重点 -清醒患者:定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出 -昏迷患者:应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道泌物，保持呼吸道通畅 -呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等 休克指数 休克指数＝心率/收缩