临床组三甲标准解读.doc

三级综合医院评审相关法规和标准解读 新标准特点之一：门槛设定： 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为三级医院（区域卫生规划）； 执业3年以上； 不限定为省级、市级或者县级医院； 不再考虑医院规模； 规划定级，评审定等。 特点之二：不再进行量化评分 设置356项考评指标； 其中54项必须基本达到的核心指标； 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量； 不再扣分，全有全无。 特点之二：评审表述方式 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格 E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 特点之三：体现了公立医院改革的方向 1、强调了医院的公益性 2、强调了医院安全； 3、强调服务意识；重视病人的就诊体验； 4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。 特点之四：抓住5个体系 质量管理体系 安全管理体系 服务管理体系 绩效考核体系 改革与创新 特点之五：体现5种质量管理工具 平衡计分法 评管圈 根本原因分析 追踪检查 诊断相关组 特点之六：突出了持续改进的理念 有计划、有制度、有规范； 有学习、有培训、有授权； 有措施、有落实、有成效； 有检查、有分析、有反馈； 有整改、有提高，有再修订，有再培训 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理 Ｐ即plan, Ｄ即do， Ｃ即check， Ａ即action 通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 特点之七：增加了卫生主管部门要求 预约诊疗 优质护理服务单元 临床路径 处方点评与合理用药 不良事件主动上报 抗菌药物临床应用专项治理 危急值报告 特点之八：内容多，要求高 标准（2012年版）》的主要内容本标准围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，共设置7章69节356条标准与监测指标。 C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求 整个标准合计约3000条要求。 特点之九、增加了可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目，如高压氧舱质量管理、精神科管理和放射治疗管理。 检查时为开展可选项目者，应将项目总数减去该项目数 再求得百分比。 特点之十：必备技术指标设置： 临床科室325项，以客观资料证实能达到的技术水平； 每年完成5例次以上，少见病完成3例以上，注重是否独立完成； 完成80%以上为C 完成85%以上为B 完成90%以上为A。 特点之十一：追踪检查法 包括系统追踪和个案追踪 个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等； 系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理 特点之十二： 注重软件管理；3看2问1考试： 看现场、看流程、看材料； 问病人、问工作人员， 考三基和法律法规。 唯一强调的硬件是信息化管理：第7章内容、统计指标 特点之十三：评审结果的应用： 甲等、乙等和不合格； 整改后再次评审结论最高是乙等； 最好一次性通过； 结论仅适用4年，动态管理，四年后需重新评审，不存在复审； 三级综合医院评审检查方法解读 检查方法（一） 临床科室： 1.各参加早交班，参加1次教学查房过程。 2.检查以下记录本： 交接班记录本、疑难病例讨论记录本、 死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、 危急值登记本、临床路径病例记录本、 不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、 业务学习与培训记录本、 危重病例抢救登记与上报记录本。 检查方法（二） 3.检查科室相关管理制度（有些制度各科不同）、 诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、停水、成批伤/病员入院以及值班人员替代等预案）。 4.现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。 检查方法（三） 5.现场询问：随机询问病人:对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受； 随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗常规、技术规范、临床路径、抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控及上报程序、各级/职医师岗位职责及医师对病人病情的掌握情况等。 6.查阅运