麻醉围术期心肌保护.docVIP

精品论文 参考文献 麻醉围术期心肌保护 张帆 (鸡西矿业总医院医疗集团城子河中心医院 158170) 【中图分类号】R614.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0032-02 【关键词】 麻醉 围术期 心肌保护 心肌的缺血性损伤和再灌注损伤是心脏直视手术中最常见的影响心脏功能恢复的伤害，从术中心脏停跳到再灌注过程所采取的各种将心肌缺血损害减小到最低程度的措施称为心肌保护。广义的心肌保护，即在术前、术中、术后采取的一系列措施，通过药物、器械、改进手术技巧等途径，来达到强化纠正心力衰竭、减少缺血再灌注损伤、防治心律失常、保护血管内皮功能、防止心脏事件发生等目的的综合保护心肌措施。心肌保护是对心肌的缺血性损伤和再灌注损伤的预防和处理，应贯穿于整个围术期，围术期心肌保护措施是否得当有效，是心脏外科手术成败的关键因素之一。 (一)术前心肌保护 术前心肌保护的重点在于尽可能改善心脏功能，调节内环境接近稳态，并尽可能增加心肌糖原和能量的储备，以提高对缺血的耐受力。 1．增加心肌糖原和能量的储备 因糖原数量与术后康复呈正相关，故可采用极化液(GIK液)、三磷腺苷、辅酶A等药物治疗，改善心功能使其合成代谢增高，糖原积累增加。糖原积累需要时间，为使围术期安全，对心功能较差者，在术前7～10天即可开始使用。 2．调整心血管用药 (1)抗高血压药：一般血压控制在160／90mmHg，最好为140／90mmHg。如术前1天血压仍较高，术晨应口服一次抗高血压药。 (2)洋地黄：主要用于控制房颤病人的心室率，根据心率决定用药时间和剂量，可用至手术前1天或手术当天。 (3)利尿药：使用利尿药时间较长者应特别注意容量平衡和避免低血钾，低血钾病人术前需补钾纠正。利尿药一般主张术前2天停药。 (4)钙拮抗剂：钙拮抗剂是一类选择性慢钙通道阻滞剂。近年来二氢吡啶类钙拮抗剂发展迅速，其对房室结传导无明显影响，高度选择性作用于血管平滑肌，阻滞血管平滑肌细胞的钙内流，使血管平滑肌舒张，从而使外周阻力和动脉压降低。 3．选择适当的麻醉前用药 麻醉前用药应能在不抑制呼吸亦不干扰血流动力学的前提下取得最佳的镇静效果，从而可降低心肌氧耗、改善血液氧合并促使麻醉诱导平稳。一般以地西泮、吗啡和东莨菪碱为最常用。地西泮具有抗焦虑、镇静的药效，并有遗忘的作用。吗啡系心血管的传统用药，对肺循环可有一定的稳定作用。东莨菪碱可增强上述药物的镇静作用，有利于呼吸道分泌物的抑制。 (二)心肌缺血预处理 心肌缺血预处理(ischemic preconditioning，IP)可调动内源性保护机制，通过各种信号转导途径，进而触发信号分子事件的连锁反应，激活转录因子，介导保护性蛋白的基因表达从而降低细胞的氧化应激和炎症反应，提高心肌细胞自身对缺血、缺氧的耐受能力，为心肌保护提供了一个新的途径。 经典的缺血预处理在临床应用当中需要暂时阻断血流，只适合于心外科病人，不适用于心内科病人，为了弥补上述不足，人们更加着眼于药物诱导缺血预调的方法。研究显示，应用腺苷进行缺血预处理后肌酸激酶同工酶(CK-MB)的释放减少，心脏指数上升，有利于心肌功能恢复。在有关急性心肌梗死(AMI)的临床研究中，腺苷的心肌保护效果是令人鼓舞的。近来的研究证实，挥发性麻醉药物包括七氟烷、异氟烷也能提供心肌保护作用，这种保护作用定义为麻醉药诱导的预处理，类似于缺血预处理，但机制尚未阐明，可能和ATP敏感的钾离子通道有关。 (三)控制全身炎症反应综合征 心脏手术体外循环过程中血液直接接触异物表面、手术创伤、器官缺血再灌注等均可引发全身炎症反应综合征(SIRS)，炎性细胞因子、补体、中性粒细胞相继被激活，造成术后心功能受损，全身重要器官功能不良，严重影响患者的恢复。因此控制全身炎症反应有利于心肌保护。 1．类固醇类药物 类固醇类药物可降低体外循环期间的补体激活、增强血管灌注血流、稳定细胞内溶酶体膜、防止细胞分解死亡、减少炎性细胞因子释放，在抑制体外循环炎症反应的同时也能减轻心肌及肺脏的缺血再灌注损伤。 2．多培沙明 对心脏收缩力及血管扩张均有影响，它作用于心肌beta;2受体和外周多培沙明受体，能扩张肾脏及其他内脏血管的微循环和对肠道黏膜屏障产生保护作用，可减轻体外循环缺血再灌注引起的内毒素释放及炎症反应。 3．抑肽酶 抑肽酶是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，能减少体外循环中的失血和节约用血，抑制激肽释放酶和纤溶酶，抑