鼻内窥镜的手术配合及围术期处理.docVIP

精品论文 参考文献 鼻内窥镜的手术配合及围术期处理 隋国峰 张晓亮 　　（辽宁省东港市中心医院耳鼻咽喉科 118300） 　　【摘要】目的 探讨以手术为中心的围术期对慢性鼻窦炎、鼻息肉所进行的一系列用药策略及处理手段。方法 对86例鼻内镜手术患者行围术期的系统处理，包括药物选择、麻醉方式、术后静脉镇痛、术腔清理等。结果 所有患者均未出现严重并发症，明显减轻术后患者疼痛不适，安全度过围术期。结论 通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容的处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险，获得良好的治疗效果。 　　【关键词】鼻内窥镜手术 全身麻醉 术腔清理 　　【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）19-0027-01 　　围术期是以手术为中心的治疗过程，随着医学科学的发展，临床医生已充分认识到，将明确的诊断，完善的术前准备，术中监护和娴熟的手术技巧，术后监测、治疗、护理及并发症的预防，作为一个以患者为对象、以手术为中心的整体系统来研究在临床工作的重要性［1］。我科自2011年至今共收治86例慢性鼻窦炎、鼻息肉患者行鼻内镜手术，根据病变的分期分别予以围术期的不同处理，现报告如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 慢性鼻窦炎、鼻息肉患者86例（126侧），其中，男61例、女25例，年龄17～79岁（中位年龄48岁）。伴有鼻塞、流涕，部分患者有头痛及嗅觉减退等症状。按1997年海口标准［2］：Ⅰ型Ⅰ期4例、Ⅱ期16例、Ⅲ期15例；Ⅱ型Ⅰ期8例、Ⅱ期14例、Ⅲ期17例；Ⅲ型12例。 　　1.2 术前处理 包括详细的病史采集，各项手术前常规检查，鼻窦横断位或冠状位CT，重点在于局部和全身用药。在门诊就诊的鼻窦炎、鼻息肉患者均予以糖皮质激素局部喷鼻治疗［3］。住院后，Ⅰ型Ⅰ、Ⅱ期和Ⅱ型Ⅰ期加口服广谱抗菌药物；Ⅰ型Ⅲ期和Ⅱ型Ⅱ、Ⅲ期及Ⅲ型加口服广谱抗菌药物、泼尼松30ｍｇ/d。如年老或患有心血管、内分泌疾患则在内科医生指导下或监测血压、血糖下口服泼尼松，一般4～5天。 　　1.3 术中处理 　　1.3、1 麻醉方式 全身麻醉（经口气管插管静脉复合麻醉），以1%地卡因+1：1000肾上腺素生理盐水棉片充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂等处；全身麻醉达成后用上述方式充分收缩术野（可增强麻醉效果和减少全身用药）。所有手术均在心电监护下进行。 　　1.3.2 手术技巧 巨大鼻息肉可用圈套器套摘和鼻动力系统切除息肉，显露鼻腔结构，手术参照Messerklinger术式进行，切除钩突、筛泡，根据不同病情开放前筛、全筛、全蝶筛，扩大上颌窦、额窦或蝶窦自然开口。伴鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术，上颌窦病变明显者行上颌窦根治术，下鼻甲肥大者行下鼻甲部分切除术。术后膨胀海绵填塞鼻腔。 　　1.3.3 止血 全身麻醉术中控制性降压（降压幅度参考患者基础血压）。术野渗血时用地卡因肾上腺素棉片收缩止血，双侧鼻腔手术交替进行，遇波动性出血时使用电凝，同时吸引器兼做探针及剥离子使用，可缩短手术时间及保持清晰术野。7例Ⅱ型Ⅲ期及8例Ⅲ型出血200～300ml，其余患者的出血为15～100ml。 　　1.3.4 手术并发症 围术期间出血25例［4］；眶周皮下气肿4例；球结膜瘀血5例；溢泪6例；尿潴留术后留置导尿12例（均为老年男性全麻患者）。 　　1.4 术后处理 按照术前种类和剂量静脉给予抗生素，静点或口服类固醇激素（可在3-5天后终止），口服广谱抗生素1～2周［5］，真菌性鼻窦炎（急性侵袭性者除外）一般不考虑全身使用抗真菌药物，口服给予促纤毛活性和黏液稀化的促排药物。术后72h抽出鼻腔填塞物，取出后不作任何鼻腔外科处理。抽出填塞物后2-3天生理盐水冲洗鼻腔，1%麻黄素地卡因棉片收缩鼻腔黏膜，并清除术腔伪膜及新生肉芽，开始使用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每日2次，每次1喷。行鼻中隔手术者7天拆线后使用该药以防鼻中隔穿孔，约1周后出院。 　　2 结果 　　本组患者均取得满意治疗效果，老年患者（最大年龄79岁）无全身严重并发症发生。通过围术期用药和麻醉方法选择及术后静脉镇痛等利于术者更彻底和从容地处理病变，避免患者由于紧张和全身合并症带来的潜在危险。 　　3 讨论 　　围术期处理是以手术为中心，原则上应包括手术前1周至手术后2～4周的一系列用药策略及处理原则［6］。目前，鼻内镜手术的围术期处理虽然越来越受到重视，但缺乏统一的标准，对围术期综合治疗的认识不足、措施不当，主要涉及手术前后抗生素和糖皮质激素的应用、手术适应证的掌握、麻醉和手术方法的选择、术中对黏膜的取舍以及手