１例胃管误置入气管未及时发现的原因分析.docVIP

精品论文 参考文献 １例胃管误置入气管未及时发现的原因分析 唐四红　李小玲　马继华 　　第三军医大学第三附属医院胸外一科　重庆　４０００４２ 第一作者简介:唐四红(１９８７－),女,湖南,本科,护师,从事临床护理.李小玲(１９７６－),女,重庆,本科,主管护师、护士长,主要从事内外科护理、护理管理研究. 　　【摘要】　安置胃管是最常用的护理技术操作之一,临床广泛应用于鼻饲、洗胃及胃肠减压.虽然大部分护士熟练掌握其操作方法,但是临床遇置管困难、胃管误入气管案例屡见不鲜.本文报告１例采用传统三种方法判断胃管位置,却未及时发现胃管误入气管致延长住院时间,分析其原因,总结预防措施. 【关键词】　胃管;　气管;　原因分析【中图分类号】R４７１ 【文献标识码】B 　　【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８２３－０２ 　　１　临床资料患者,女,７６岁.因腹泻４天、四肢麻木无力２天以“低钾型周期性麻痹、多发性腔隙性脑梗死”于２０１４年３月２７日入院.患者既往有高血压病史,最高血压１８０/１００mmHg,口服硝苯地平缓释片１片/日.曾有“经后路经皮穿刺胸１１椎体成形术”手术史,伴重度骨质疏松症.入院查血压１６９/８９mmHg,神清,查体合作,言语无力、略有含混,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,口角无偏斜,伸舌居中.四肢肌张力减退,四肢肌力Ⅱ级,双侧腱反射(－),病理反射未引出.自感呼吸费力,双肺呼吸音弱,可闻及细湿罗音.入院随机末梢血糖８．１mmol/L,血气分析示:SpO２:９６％,血钾２．６mmol/L,血钠１２４mmol/L,PH:７．４７,PO２:７４mmHg,PCO２:４２mmHg.诊断为低钾型周期性麻痹;多发性腔隙性脑梗死;电解质紊乱;高血压病３级高危组;重度骨质疏松等.３月２７日１７:００医嘱予安置胃管补充电解质,５年临床工作经验的护师执行安置胃管,插管顺利,患者无呛咳、呕吐等反应,回抽无胃液,注入空气有微弱气过水声,胃管末端试水无气泡溢出,随后请责任组长再次使用以上３种方法重复检查,结果一致后考虑因患者未进食２天,胃液分泌减少,以致不易抽出.尝试注入１０ml温开水,患者无呛咳反应,生命体征无异常变化,于１７:３０注入１０％ 氯化钾１０ml、１０％氯化钠１０ml、温开水３０ml,患者呼吸平稳,SpO２ 波动在９５％ ~９６％,１８:３０注入营养液２００ml后患者出现进行性血氧饱和度下降,肺部痰鸣音,立即给予吸痰操作仍未改善,立即转入CCU 科,行气管插管,发现胃管位于右肺底部,立即拔出胃管,行纤支镜下吸引及肺部灌洗术.后予以抗感染、呼吸支持、营养神经等对症治疗,于７月２６日好转出院. 　　２　讨论２．１　原因分析２．１．１　解剖因素　安置胃管是由鼻腔入路,途经咽、食管而置入胃内.气管、食管的开口在咽前后毗邻,咽前壁不完整,下部与喉相通,吞咽时会厌封闭喉口.生理呼吸道鼻、咽、喉的生理弧度阻力最小,而鼻、咽、食管口路径的舒畅度远不如前者.这既是临床上经鼻盲探益于气管插管的重要解剖学基础,但也为胃管误入气道埋下隐患.２．１．２　疾病因素　本文报道患者有低钾型周期性麻痹、多发性腔隙性脑梗死等疾病;同时,该患者高龄、身体衰弱,继而存在气管反应性降低或黏膜神经对异物不敏感,胃管误置入气管,患者也会无呛咳、发绀、呼吸困难等异常临床表现;注入温开水、电解质共６０ml,患者氧饱和度无明显变化,以致操作者误认为置管顺利、准确. 　　２．１．３　确认胃管位置的方法因素　传统判断胃管位置的方法有抽取胃液、听气过水声和水碗法,抽取胃液在临床最为常用,但临床上胃管置入胃内未抽出胃液的情况也较常见,加之该患者几天未进食,会影响操作者的判断.当注入空气听诊,也有听不到气过水声情况,原因可能为胃管的顶孔或侧孔尚未没入胃液内.加之当空气注入气管产生的声音、肠鸣音也都可能干扰判断.曾有文献报道单独采用听气过水声法,其特异性仅为６．３％[１].另外水碗法的缺陷为胃内也有空气存在(尤其是婴幼儿),可致胃管已入胃内却误判断在气管而重新置管.水碗判断法也存在误吸危险,其更易发生于机械通气患者中.上述３种方法已被英国２００５年的鼻胃管位置安全测试指南所废弃,而该病例再次说明采用传统方法确定胃管位置存在不足.２．１．４　医护因素　(１)遇事仅凭经验,判断存侥幸心理.操作者易认为个人经验丰富,故遇到问题未及时报告医生.(２)知识老化,未及时学习新进展信息. 当抽吸未见胃液时应提高警惕,不能单纯从患者几天未进食来判断.安置胃管前应先了解病情及诊断,该患者有低钾型周期性麻痹、多发性腔隙性脑梗死,有可能存在球麻痹,保护性呛咳反射被抑制或减退,致胃管误入下呼吸道无症状而不易被发觉[２].在整个插管过程中,患者无痛苦表情,无气促、发绀等表现,致护士认为置管顺利,从而忽视误插