病历书写规范及病历质控PPT.ppt

重点病例注意事项 重点病例 1、输血病历 2、死亡病例 3、临床路径病历 4、抗菌药物病历 5、会诊病历 常见缺陷 1.有症状不用体征。 2.抓主要的症状，但患者先说的不一定就是主要的，要在全面分析的基础上有选择的作为主诉。 3.没有症状时，可以用体征，无症状和体征也可以用原因。 4.不管是化疗、体检等，只要有症状体征，就将症状体征写上。 5.一般不用诊断、检查结果作为症状体征，但特殊情况可例外。体检发现之症状 如：体检发现血压增高两天 按疗程到化、放疗时间的 取内固定 金标准诊断的，如：左侧乳腺肿块活检为乳腺癌，入院手术。 常见缺陷 6.持续时间，尽量准确，避免含糊不清，如“数天”、“数周”等。急性起病、病情危重、短时间入院时，要精确到时、分 无时限：如“全身抽搐三次”。 一般如有2个或以上的时间，要从长的先写。 7.关于“伴”字的用法 “发热、咳嗽、气促3天伴左侧腹股沟包块” “间断性胸闷3个月伴腰痛、纳差3天” 这里的“伴”字表达不恰当，因为伴字前的症状属于一个疾病，而伴字后的症状属于另外一个疾病。当多个症状反应不同疾病，不是伴随关系时，症状间不能使用“伴”字。 现病史 1.现病史过于简单 2.现病史内容杂乱无章 3.现病史未能体现疾病的动态变化（要熟悉掌握疾病的演变） 4.现病史未能围绕主诉展开描述（如主诉：咳嗽发热1周，加重2天。现病史中不描述加重2天等） 5.鉴别诊断有关的阳性或阴性症状书写缺陷 鉴别诊断相关资料的书写在现病史中最能体现书写者的临床思维和医学知识水平，也是现病史中最有价值和最难写的内容。然而这部分内容具有一定的盲目性、随意性，无倾向性，缺少针对性。 鉴别诊断相关资料是现病史书写的难点： 1.鉴别诊断的症状 2.待查患者鉴别诊断资料的书写 患者某些症状的出现使得主要的疾病表现不够典型，不能用某一种疾病做完全的解释，这就需要临床医师进行鉴别诊断，这些需要进行鉴别疾病的症状应详细询问，并应准确、全面的记录在现病史中。 现病史书写的技巧 1.牢记现病史书写的六项内容 1）发病情况 2）主要症状特点及发展变化的情况 3）伴随症状 4）发病以来诊治经过及结果 5）发病以来的一般情况 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他情况，可在现病史后另起一段记录。 2.牢记现病史书写的顺序（体现疾病动态的变化） 3.尽可能全面记录鉴别相关的症状（鉴于诊断基于现病史中相关鉴别诊断的症状的询问和记录，是医师思维的重要过程，是临床得出正确诊断，确定正确治疗方法的前提。进行鉴别诊断要求临床医生做到各系统疾病之间的融会贯通，以症状为主线将所学的单个疾病串联，需要长时间的思维训练和专业知识的二次学习）。 现病史书写的技巧 现病史是每一份病历都应书写的内容，但能书写出一个规范、全面现病史并不是件容易的事，这就需要临床医生不断学习，反复书写训练,形成定向思维加深对疾病认识，并把端正态度和勤于思考作为书写好现病史的基本前提。 既往史： 是指患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物及药物过敏史等。 1患者提供的药名，诊断和手术名称需加“”。 2要特别写明传染病史、手术外伤史等 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 个人史 婚育史 月经史 家族史 体格检查： 常见问题： 1.描述不准确，如：笼统写意识不清或只写昏迷。 2.描述模棱两可，“压痛反跳痛不明显”可以理解为无，也可以理解为有一点，就体征而言，首先确定是有还是无，是阳性还是阴性，可能和必要时再加分度。 3.用词模棱两可，如：瞳孔对光反射存在，既可理解为对光反射灵敏，也可理解为对光反射迟钝，例如昏迷病人可是迟钝，故在记录瞳孔对光反射结果时宜用“灵敏”（正常），迟钝和消失分别加以描述。 4.描述笼统，最常见的：生理反射存在，病理反射未引出”，各种反射多了，查了哪几项就写哪几项。 5.用词不正确，如“右颈部”，“右侧阴囊”等。 专科检查： 根据专科需要记录专科检查，一般除小儿内科和成人内科系统外，其它专科均应书写专科检查。 诊断： 根据山西省的要求：入院记录（住院病历）一律用初步诊断写在中线的右下角。 待查下面，至少要考虑两个诊断。 如暂不明确诊断，可在病名后用“？”。 对入院时初步诊断有修正诊断或补充诊断的内容，在病程记录中记录其内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院