（精选）“8.20”亡人事故.ppt

安全经验分享 8.20亡人事故回顾反思 前言 8.20人员伤亡事故是一起严重的安全生产事故，造成公司一名员工死亡，公司主管副经理受到行政处分，公司当年在新疆石油管理局被评为安全生产不合格单位，并挂黑牌警告，公司员工经济效益受损，公司声誉也受到严重损害，暴露出当时公司在安全生产管理上存在诸多漏洞和不足之处，通过不断回顾事故，反思事故，查找漏洞，持续改进，做到警钟长鸣，不断提高我们的安全生产管理水平，杜绝事故再发！ 事故经过： 2005年8月19日，试油131分公司一班在莫15井下无电缆射孔枪身，下了60双根（1140m左右）后，由于夜间不能射孔，枪身需停留在液面以上，决定第二天继续下枪身。 8月20日，班长秦xx带领试油工程xx、刘xx、张xx，于9：30左右到达莫15井，秦xx带领班组人员进行了班前检查和安全讲话，并进行了岗位分工：秦xx1号岗，刘xx2号岗，程xx3号岗，张xx做其它准备工作。 事故经过： 10：00时，开始下油管，当下到第40双根时，刘xx肚子疼，要去上厕所，由程xx站2号岗，张xx站3号岗下油管，继续下完第43双根，当第44双根油管(总油管数104根)扣好吊卡后，秦xx关闭吊卡，程xx往油管里放通管规，放了两次没放进去，手碰到了井口，秦xx接过通管规放入油管后，打手势示意试油公司作业二分公司操作手马xx上提油管，当油管提至距地面6m左右时，油管突然从吊卡中脱落，砸向站在井口操作的秦xx的安全帽上，致使秦xx倒地。 事故经过： 当时由井上人员将秦xx第一时间送到148团医院，在148团医院进行外伤缝合及止血处理后，立即组织148团医院120救护车送往石河子人民医院急救中心进行抢救，经抢救无效，于8月20日22：30死亡，医生诊断为“重度颅脑外伤”。 事故原因： 事故发生后，试油公司立即成立了事故调查组，到现场进行了实地勘测，对所有当事人进行询问，通过对此次事故的调查、分析，认为事故发生的原因主要有： 1）操作失误：提油管时，吊卡月牙保险销未关到位。由于保险销未到位，未能将吊卡锁死，在提油管过程中，吊卡月牙打开，油管从吊卡中脱落，这是事故发生的直接原因。 事故原因： 2）操作人员站立位置不对：在起吊油管过程中，在油管底下进行作业，油管坠落后造成伤人，也是事故发生的原因之一。 3）由于安全意识不强，秦xx关闭吊卡后未确认是否关好，是事故发生的另一原因。 事故原因： 4）管理因素：一是131试油分公司管理不到位：单位领导对所管辖井，重点施工干部跟班制度不落实，事故发生时无带班干部，管理上存在漏洞；二是片区监理对所监管的重点井重点施工工序识别不清，造成该井施工监督不到位；三是公司提下管柱操作规程不完善，施工过程中存在安全隐患；四是单位对员工的安全教育、安全培训不到位，致使员工的安全意识不强，风险识别能力差。五是没有建立岗位互监制度。 纠正措施： 1）试油公司立即下发“事故通报”，各部门、各单位及时传达到公司每一位职工，让每个人汲取此次事故的沉痛教训，并举一反三，绷紧安全这根弦，杜绝此类事故的再发生； 2）工作中要严格执行操作规程，每完成一个步骤，必须确认无误后，再进行下步工作。 纠正措施： 3）安全、技术部门针对提下管柱过程中存在的事故隐患，补充、完善提下管柱作业操作规程，进一步规范提下管柱作业，将事故风险降到最低； 4）加强QHSE监理人员的配备和业务学习，提高监理人员素质。专职监理要对各自监管的片区重点井、重点工序进行识别，确认每天工作重点，进行重点监督。公司进一步修订、完善QHSE监理管理制度； 纠正措施： 5）各单位领导要对本单位的施工作业风险及危害因素进行动态识别，确定施工重点，坚持干部跟班制度，以确保现场安全生产管理； 6)建立岗位互相监督制度。 7）完善班前会内容，对当班作业风险要识别到位，交代到位，安全措施落实到位。 纠正措施： 8）为杜绝事故的发生，由公司领导牵头，立即组织一次专项安全检查，对试油公司施工作业中存在的隐患进行一次彻底的排查，对检查出的事故隐患，制定整改计划，做到“定人、定责、定时”，进行隐患整改； * * 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 新疆试油 *