第十七章护理相关文件的书写方法PPT.pptVIP

五、护理病历 在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理问题、护理措施、病程等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 L/O/G/O 制作人：孔园园 模块十七 医疗与护理文件记录 主讲人 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体，T；36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院诊断为不稳定性心绞痛。医嘱：异山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。 在执行医嘱过程中应遵循哪些原则？ 【新课导入】 【职业综合能力培养目标】 1.专业职业能力： 能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱及备用医嘱。 2.专业理论知识：能完整书写病室报告并符合书写顺序和要求，正确说出护理记录单，护理病历的记录方法。 3.职业核心能力： 具有沟通能力，及时、准确、客观、完整的记录能力以及慎独能力 包括：日期、时间、床号、病人姓名、护理常规、护理级别、 饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签。 二、医嘱 医嘱的内容 （一） 教——学——做 二、医嘱 知识 临时医嘱 特殊医嘱 （二）医嘱的种类 长期医嘱 备用医嘱 2、临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、 住院病历号（或病案号） 眉栏 内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。 有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。 备用医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱 3、备用医嘱 有效时间在24小时以上， 必要时执行由医生注明停止日 期后方失效。 仅在12小时内有效，必要时 执行，只用一次过期无效 医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 1、医嘱的处理原则 （三）医嘱的处理 （三）医嘱的处理 处理方法 医嘱的处理方法 2 （1）长期医嘱 （2）临时医嘱 （3）备用医嘱 （4）停止医嘱 （5）重整医嘱 由医生直接写在长期医嘱单上 护士应先将医嘱单上的医嘱 分别转抄至各种长期治疗单 或治疗卡上，核对后在护士 签名栏内签全名。 有医生直接写在临时医嘱单上。护士应先将医嘱 单上医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上 核对后分别在护士签名栏内和核对签名栏内签全 名，护士执行后写上执行时间，并在执行签名栏 内签全名。 长期备用医嘱由医生直接写在长期医嘱单上，每次 执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。 临时备用医嘱由医生直接写在临时医嘱单上。执 行后写上执行时间，并在签名栏内签全名；过期 未执行，则有护士用蓝墨水钢笔在执行时 间栏内写“未用”，并在签名栏内签全名。 医生在长期医嘱单上相应医嘱后面写上停 止日期，时间，在执行者栏内签全名。然后 护士在相应的治疗单大小药卡，饮食卡 注射卡上的有关项目用蓝笔注销，注明 停止日期和时间并签名。 当长期医嘱栏写满或长期医嘱调整项目较多时需要重整医嘱。 重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面用蓝墨水钢笔划一竖线 直到空格最后一行；再添加的长期医嘱单上第一行正中用 红墨水钢笔写“重整医嘱”，并在“重整医嘱”这一行用红墨水 钢笔画上下两条横线；将原来有效地长期医嘱按日期、时间 排列顺序转抄在医嘱单上；抄录完毕，需两人核对无误后再 填写重整者姓名。 有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“＋”，阴性者用蓝笔写“－”，并注明药物批号。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“..”代替。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 3、医嘱处理注意 三、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需严密监护的患者。 根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院号（病案号） 诊断 入院日期和时间 护士签名 页码 记录内容 记录日期和时间 患者生命体征 意识状态 血氧饱和度 吸氧及流量 皮肤情况 管路护理情况 出入量