腰腿痛诊断程序PPT.pptVIP

2.腰脊柱侧弯试验(1)检查方法:患者站立位，双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢，令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向，使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感，令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧，达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。 (2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失，也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时，均引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。 3.胫神经弹拨试验(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈曲成90°，掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感，再在健侧掴窝部作相同的对比检查。 (2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可引出假阳性体征。 (三)影像学特征 Ｘ线平片 以下改变作为参考。(1)间盘变化。椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角(钝角)或增生,间盘关节面硬化,后纵韧带钙化骨化，椎间假性滑移及椎间盘缺失等形态改变。(2)正侧位椎体间序列/曲线改变。腰椎管内病变(腰椎间盘突出症)可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为严重的腰椎管内外混合性病变。 以下情况可引起腰脊柱凸向病侧:单侧骶棘肌为主的损害，腰4～骶1部位多裂肌与旋椎肌损害，单侧臀中小肌损害。 以下情况引起腰脊柱过度前凸:腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。 以下情况引起腰脊柱生理前凸减小、变直或后凸:多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多是前屈受限，且疼痛增剧，后伸时疼痛减轻，过度后凸者则多是前屈时疼痛减轻，后伸受限，且疼痛加剧。 ＣＴ扫描或ＭＲＩ检查　对椎管的大小测定，即有无狭窄(中央椎管、侧椎管、椎间孔)及内容物的结构形态变化可作为提示。对椎间盘突出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊，神经根的关系可较明确地作出诊断。对椎管肿瘤的检出率也很高，具有重要的参考价值。 二、确定病变部位 (一)腰椎管内病变 腰椎前屈后伸功能活动　 腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50%,其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50%。腰椎前屈活动中约75%主要依赖Ｌ5～Ｓ1节段间的功能(其余的25%功能由Ｌ2～5完成) 。当Ｌ5～Ｓ1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时将会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时,一方面腰椎管的容积变小,椎间盘后部纤维环向后挤出,黄韧带向前叠起,小关节突的挤紧,从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状; 另一方面主要由L2～5节段完成后伸活动。以上情况使Ｌ5～Ｓ1节段影响较小,固而腰部后伸活动受限并产生神经症状,应考虑Ｌ3～4/Ｌ4～5节段的病变。同理,影响坐姿工作的运动节段应该也是Ｌ5～Ｓ1部位。 腰脊柱棘突旁或正中部位压痛,可以提示椎管内节段性损害。 棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出;如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛则应考虑为椎间盘中央型或侧旁型突出。当然,压痛部位对区分脊柱的不同节段损害具有重要价值,尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义,可以作为影像学检查前的筛选方法。 神经定位体征　具很高的诊断价值(1)感觉减退或消失 腰背部感觉神经分布,主要为脊神经后支支配;椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的椎窦神经支配,肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变(如腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症)的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分枝受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时,也会产生与腰部神经根本身受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。 临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退,是椎管内外损害两者共同所有的体征。 ①大腿外侧皮区。来自腰丛(Ｌ2、3)神经分支。②小腿前内侧皮区。来自腰丛(Ｌ4)神经分支。③