静脉溶栓出血病因分析2017PPT.ppt

溶栓后出血分析郑州大学附属郑州中心医院神经内科 李琳;姓名： 张XX 性别： 男 年龄： 67岁 民族： 汉族 籍贯： 河南省郑州市 ;主诉 ; 家属诉140分钟前（2017.08.06 .7:30）患者晨起买菜后于家中突发言语不能，伴口角歪斜，右侧流涎，双眼左侧凝视，行走右侧偏斜，休息后症状未见明显缓解，无意识障碍，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无饮水呛咳，无肢体抽搐，为求诊治，家人急送至本院，发病以来，患者神志清，二便未排，体重无明显变化。 ;既往史:“高血压”病史10年余，最高190/110mmHg，未规律用药，血压控制不详；“心房颤动”病史10年余，未服用“抗凝药物”治疗，2016年因“冠心病、心绞痛”于“郑州大学第一附属医院”行“冠状动脉支架植入术”，目前应用“阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀、倍他乐克、螺内酯”治疗；发现“糖耐量受损”1年余，饮食控制，血糖控制欠佳；否认“乙肝、结核”病史，否认外伤史，否认药物食物过敏史。 个人史、婚育史、月经史、家族史无明显异常。;1.定位诊断：左侧大脑中动脉供血区：依据：运动性失语，定位于左侧大脑半球额中回后部；右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力5-级，右侧巴氏征阳性，定位左侧皮质脊髓束及皮质核束；右侧偏身痛觉减退，定位于左侧脊髓丘脑侧束丘脑上辐射传导通路；综合定位于左侧大脑中动脉供血区域。 2.定性诊断：缺血性：老年男性，急性起病，既往有“高血压、房颤、糖耐量异常”病史，主要表现为言语不能伴口角歪斜，右侧肢体麻木无力，呈持续性，头颅CT未见颅内出血，考虑缺血性脑血管病诊断 。 ;1.脑梗死 心源性栓塞性？ 2.高血压3级 极高危组 3.心律失常 心房颤动 4.糖耐量受损 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入术后;头颅CT检查;CT（08.06）： 1.双侧基底节区、右侧额叶腔隙性脑梗塞；2.左侧筛窦少许炎症； 建议结合临床必要时高场MR检查；3.双肺CT平扫未见明显异常；4.主动脉及冠状动脉硬化；5.符合男乳发育。 ;实验室及心电图检查;07:30发病 09:50入院 10:15入科;患者溶栓后可发单音节词语，伸舌右偏明显改善，右侧肢体无力明显好转；查体：神志清，精神差，运动性失语；双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅴ级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分3分，洼田饮水试验1级。请介入科会诊，建议患者完善血管相关检查，患者既往心脏留置金属支架，（咨询当时管床医师）无法行核磁共振检查，积极完善头颈部64排CTA，继续观察病情变化。;脑血管CTA检查;CTA （08.06） ：1.颈部动脉粥样硬化；2.双侧上颌窦及筛窦少许炎症；建议结合临床。; 患者右侧肢体力量明显下降，右侧感觉减退加重，言语含糊；神经系统查体示:神志清，精神差，运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，额纹对称，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，咽反射正常，左侧肌张力正常，右侧肌张力下降，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力2+级，右侧偏身感觉减退，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性；NIHSS评分12分。;08.06 18:20病情变化;头颅CT(08:06 18:38):1.左侧额顶叶团片状高密度影，右侧枕部颅骨内板下、纵裂池、双侧外侧裂池、额叶、左侧额颞叶部分脑沟内高密度，结合考虑：出血、其内部分造影剂滞留，建议结合临床并复查。2.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；3.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；4.左侧筛窦炎症； 建议结合临床必要时高场MR检查。;08.07 09:50复查CT;头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血，较前进展；2.双侧侧脑室积血，较前新发；3.蛛网膜下腔出血，较前进展；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查。7.双肺背侧坠积性肺炎；8.双侧胸膜增厚；9.心脏体积增大，冠脉支架术后，主动脉硬化；10.胆囊壁明显增厚，建议腹部检查。;患者嗜睡，神经外科会诊，诊断:脑出血破入侧脑室，建议:患者血肿过多，中线偏移，建议手术，患者家属商量后同意转科手术治疗。 ;08.08 11：04 术后复查CT;头颅CT：1.左侧额颞顶叶脑出血术后复查，范围较前增大，其内积气；2.双侧侧脑室积血，较前相仿； 3.蛛网膜下腔出血，较前相仿；4.双侧基底节区腔隙性脑梗塞；5.双侧侧脑室旁低密度影，考虑脱髓鞘改变；6.左侧筛窦炎症； 建议结合临床复查；7.颈部CT平扫未见明显异常8.右肺背侧坠积性肺